子宫内膜增生是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1.内源性雌激素

       (1)不排卵:青春期女生，围绝经妇女，下丘脑-垂体-卵巢轴某一环节紊乱、多囊卵巢综合征等，可出现无排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕酮对抗，缺乏周期性分泌期转化，长期处于增生状态。在北京协和医院41例40岁以下子宫内膜不典型增生患者中，除炉灶不典型增生外，其他子宫内膜80％上述无分泌期；基础体温测定结果；70％单相型。因此，大多数患者没有排卵。

       （2）肥胖：在肥胖妇女中，肾上腺分泌的雄烯二酮通过脂肪组织中的芳香化酶转化为雌酮；脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，导致持续雌激素的影响。

       （3）内分泌功能性肿瘤：内分泌功能性肿瘤是一种罕见的肿瘤，但在北京协和医院的研究统计中，内分泌功能性肿瘤占7.5％。卵巢颗粒细胞瘤，卵巢颗粒细胞瘤也是雌激素持续分泌的肿瘤。

       2.外源性雌激素

       (1)雌激素替代疗法(Estrogen replacement therapy ERT)：更年期综合征可能包括骨质疏松症、血脂代谢异常、心血管变化，甚至脑细胞活动。ERT逐渐得到广泛应用，并取得了良好的效果。ERT单一雌激素会刺激子宫内膜增生。单用雌激素一年就可以了。20％女性子宫内膜增生(Woodruff 1994)，而ERT应用往往持续多年，甚至直到终身。如果孕酮不同时联合使用，会出现严重的内膜增生，甚至子宫内膜癌。

       (2)他莫昔芬的应用:他莫昔芬(Tamoxifen TAM)具有抗雌激素作用，因此被用于绝经后晚期乳腺癌患者。在雌激素低的情况下，TAM它还具有类似雌激素的微弱作用，因此长期服用TAM，子宫内膜宫内膜增生。Cohen(1996)报道绝经后服用164例TAM者，有20.7％内膜病变的发生率和服用率TAM期限有关。服用时间>48个月的，30.8％有内膜病变，包括内膜单纯增生和复杂增生，以及个别内膜癌。因此，绝经后乳腺癌患者正在服用TAM期间要多加注意。Cohen(1996)服用12例乳腺癌TAM期间，同时用孕激素，全部病例内膜间质有蜕膜变。

       (二)发病机制

       1.过去，子宫内膜增生一般分为囊性增生、腺瘤样增生和非典型增生。1986年Norris等结合组织学诊断标准的可重复性及其与临床预后的关系，提出了以增生性病变中有无腺上皮细胞异型性作为病变的分类基础，即单纯增生和复杂增生均无细胞异型性，而具有细胞异型性的子宫内膜增生为不典型增生。腺体结构的形态改变也不相同，单纯增生同时伴有间质成分的增生，复杂增生及不典型增生的腺体增生更明显，较少间质增生。这一分类见表1,已于1987年被国际妇科病理协会(international society of gynecological pathology，ISGP/WHO)所采纳(Silverberg，1988)。

       旧的分类在名称用语上也不是很准确。“囊性增生”，其组织变化不仅限于内膜的腺体成分，而且病变的腺体也不一定总是表现为囊性扩张，所以这个术语的表达不太合适。“腺瘤样增生”，组织学诊断标准不仅在概念和词义上相互矛盾，而且在病理诊断中容易引起肿瘤与增生的混淆。“非典型增生”虽然分类名称与新分类相同，但组织学的诊断标准仍存在差异。新的分类是为了进一步明确细胞核的异变化。

       2.病理特点

       （1）子宫内膜简单增生：病变子宫稍大，子宫内膜明显增厚，有时呈弥漫性息肉状。刮刀量较大，可与红色光滑的息肉组织混合。镜下病变为弥漫性，涉及内膜的功能层和基底层。由于间质和腺体同时增生，没有腺体拥挤。腺体大小不同，轮廓光滑，见图1。腺上皮细胞的形状与正常的晚增殖期相似，无异形。

       （2）子宫内膜复杂增生:复杂增生的病因与单纯增生大致相似，但由于病变局灶性，也可能与组织内激素受体的分布有关。少数复杂增生可发展为非典型增生，从而影响预后。1993年报道的21例40岁以下女性子宫内膜增生中，4例为复杂增生，均在短期药物治疗后退缩，先后受孕，足月分娩。其中3例产后2～3年病复发仍是复杂增生。9～38癌症还没有出现。

       病变的子宫内膜可以增厚或变薄，也可以呈息肉状。与简单的增生不同，病变是腺体成分的局灶性增生，不会累及间质。刮宫的量可以多也可以少，常与正常、萎缩或其他类型的增生子宫内膜混合。病变区腺体拥挤，可以“背靠背”，间质明显减少。腺体轮廓不规则，或呈锯齿状弯曲，或在腺腔内形成乳头。但无腺上皮细胞异型(图2)。

       (3)子宫内膜不典型增生:不典型增生类似于复杂增生，但有些病例可以慢慢发展成癌症。在严重不典型增生中，癌变率可达30％～50％。

       此型增生限于子宫内膜腺体，腺上皮细胞的异型性是诊断的关键。病变呈局灶性或多灶性分布，其间亦可见正常、萎缩或其他类型增生的腺体。病变区腺体增多，间质减少。增生的腺体不但轮廓不规则，同时具有腺上皮细胞的异型性，即细胞排列的极向紊乱或消失，细胞核增大变圆、不规则，核仁明显，胞浆丰富嗜酸性。按病变的程度，不典型增生可分为轻，中，重三度。轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型性轻微。重度：腺体轮廓明显不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异型性明显见图3。中度：病变介于二者之间。

       严重的非典型增生需要与分化良好的子宫内膜癌进行识别。无间质渗透是识别的极其重要的基础，其形态特征是：腺体“融合”、“背靠背”、“乳头分支复杂”、“筛状”或腺体内“搭桥”，间质消失；间质纤维化和间质坏死也有助于识别孕酮治疗和患者年龄的反应。

       当不典型增生伴有间质肌纤维化生时，息肉样可以突入宫腔，称为不典型子宫内膜腺肌瘤样息肉或息肉样腺肌瘤。刮宫诊断时，很容易误诊为癌症肌层渗透。识别的重点是化生肌纤维母细胞比子宫壁平滑肌排列紊乱，细胞核大，细胞浆丰富。年轻女性刮宫材料应谨慎诊断腺癌，镜下应有明显的间质渗透和分化不良。最好不要仅凭刮宫材料诊断肌层渗透。