骨不连的治疗方法是什么？

       骨不连是术后并发症。骨不连的发生使许多人头痛。骨折不及早治疗或治疗不当可能导致骨不连。骨不连对患者危害很大，必须尽快治疗。那么骨不连有哪些治疗方法呢？以下是骨不连的治疗方法。

       1. 物理治疗

       在过去的20年里，40多万骨不连或骨折延迟愈合的患者经历了物理治疗（电刺激或超声波）。实践证明，物理治疗确实可以加强骨愈合，并作为治疗骨折、骨折延迟愈合和骨不连的辅助治疗。

       从作者的经验来看，这些物理治疗的优势是显而易见的：没有手术，成功率超过一半。但缺点也很明显：时间长，成本高，不适合难治性骨连接，病例范围窄；重要的是，与骨连接患者的期望相比：100％就成功率而言，这些疗法是最高的89％成功率太低。

       物理方法包括：①低强度脉冲超声波(LIUS)治疗;②电刺激疗法；③高压氧治疗；④体外冲击波治疗(ESWT)

       具体分述如下：

       (1)低强度脉冲式超声波(LIUS) 是一种干预骨折愈合的生物物理方法，通过某些机制加速新鲜骨折愈合和骨痂的形成。通过研究发现LIUS它会影响一些基因的表达，包括表达蛋白聚糖的基因，在软骨成骨中起着重要作用；它还会影响成骨细胞的分泌β转化生长因子(TGF-b)，从而加速骨折处血管的产生，增加局部血流。目前分为经皮和经骨。Mayr E等[1]对脉冲低强度超声波在骨折愈合中的作用进行前瞻性研究，选择100例患者（包括64例延迟愈合和36例骨无连患者），得出结论：86％患者通过这种方法治疗效果值得肯定。

       因此，我们可以看到LIUS作为一种无创的辅助治疗方法，在治疗骨连接方面具有显著的效果。作为术后可行的治疗方法，可避免患者再次手术的痛苦；但 LIUS治疗患者骨不连愈合时间长(基本超过5个月)；LIUS做为治疗骨不连的手段已于2000年通过了美国药品与食品管理局的认证。

       (2)电刺激疗法 这种方法有两种:创性和无创。虽然传导方式和电流不同，但这些方法可以在组织中产生低强度的脉冲电流，提高骨折端微环境中钙离子和某些细胞因子的浓度(如IGF-2、TGF-B、PGE2等)，促进局部骨组织生长，加速骨折愈合。Saltzman C等[2]在文献回顾中比较了电刺激疗法和传统手术治疗的效果，其成功率分别为81％和82％。在感染性骨不连的病例中，电刺激疗法的疗效略好于手术(治愈率分别为81％和69％)，对于开放性骨折的疗效，手术治疗优于电刺激治疗(治愈率分别为89％和78％)。电刺激疗法的适应症可以是:骨不连、脊柱融合失败、先天性假关节等。疗程一般是3-9一些复杂病例需要更长的时间[3]。Luna Gonzalez F等[4]通过脉冲电磁波治疗30例下肢延长患者，发现电磁波可以促进骨组织的生长，缩短患者使用外固定框架的时间。电刺激和电磁波治疗骨连接不方便经济，国内临床上有成熟的脉冲电磁治疗仪，仍存在适应症及时选择等问题。

       (3)高压氧的应用可以考虑在软组织感染、皮肤缺损或皮瓣、骨瓣移植后的高压氧疗法 挤压伤、骨筋膜室综合征、急性创伤后缺血、慢性骨髓炎等。Atesalp等[5]回顾了14例胫骨感染性骨无连病例，手术治疗后出现2例感染，正在进行20-30二次高压氧治疗后恢复。Bennett MH [6]总结了高压氧治疗骨折延迟愈合和骨连接，指出没有足够的证据表明该方法效果明显；但高压氧可以反映促进局部血管生长、限制感染和愈合的优点，因此合理使用高压氧作为治疗骨连接的辅助手段是可行的。

       (4)体外冲击波治疗(ESWT) 研究表明，冲击波使骨不连接硬化端粉碎性骨折，骨髓腔再次连接。由于周围的软组织和骨膜完整，冲击波形成的骨屑填充在骨折线中。同时，局部会产生新鲜的血肿.类似于新鲜骨折的生物环境和无菌性炎症.各种炎症因子能激活静态成骨细胞的活化，从而激活骨不愈合的生物状态，促进骨不连的愈合。Chooi等等[7]5例骨不连患者的体外冲击波治疗ESWT，其中两例取得了显著的效果，平均骨愈合时间为22周。虽然体外冲击波治疗是一种非侵入性和并发症较少的治疗方法，但仍缺乏对组织和器官的确切影响和作用机制的研究结果，研究较少，临床上仍仅作为辅助手段。

       2 局部微创注射治疗

       局部注射治疗是介于手术治疗和非手术治疗之间的一种方法，是一种微创治疗，最好定位准确X在线监控下，使用作者研究小组的原始投影导航仪可以准确注射，提高疗效。具体方法如下：①自体骨髓注射经皮；②注射经皮骨诱导因子；③金葡菌液局部注射经皮。

       局部注射治疗的适应症也比较窄，疗效据文献报道与物理疗法相似。如果两者联合应用，疗效可能有所提高。

       具体分述如下：

       (1)经皮注射自体骨髓

       骨髓中含有两种干细胞：造血干细胞和骨髓间充质干细胞(BMSCs)。造血干细胞可以分化全系列血细胞，但不能分化为结缔组织。BMSCs20世纪70年代 Frieden-stein 发现并在随后的研究中证实，骨髓成骨的基础是骨髓中的这种成骨前体细胞。这种细胞可以在体外不同的诱导分化条件下分化为成骨细胞、软骨细胞和脂肪

       脂肪细胞、神经细胞等细胞具有多向分化的潜力，可提供成骨细胞、间叶细胞和细胞诱导因子，促进骨骼的生长和愈合。因为骨髓存在BMSCs 具有成骨的潜力，因此骨的再生可以通过移植骨髓来获得。大量的动物实验和临床研究证实了这一点，包括复合自体骨髓植骨的治疗，以及单独使用骨髓经皮注射治疗骨连接的方法。在动物实验中，骨髓中的干细胞浓度与骨髓成骨的能力正相关[8]。

       BMSCs 体内含量很低。目前常用的方法是自体骨髓采集浓缩后注入骨不连接，采集部位多为髂前上棘。1986年Connelly[9]世界上首次报告了经皮自体骨髓移植治疗传染性胫骨不连成功的病例。1999年，梁雨田[10]首次在中国报道，31例骨不连和26例骨髓移植治疗，平均愈合时间为7个月，几乎与开放式骨髓移植治疗时间相同。随着自体骨髓移植的临床应用和研究的深入，其应用范围越来越广泛，技术也越来越成熟。目前，经皮注射自体骨髓已与其他治疗骨不连的技术联合应用，取得了良好的效果，证实联合应用的效果优于单独应用。Gamavos[11]报告采用自锁髓内钉术后联合自体骨髓浓缩后通过皮肤骨髓干细胞注射，成功治疗肱骨骨折延迟愈合5例。所有患者均在20周内临床恢复，无并发症。王武洲等[12]报告称，17例（观察组） 骨不连患者采用自体骨髓注射和体外冲击波治疗，并观察31例同期只接受体外冲击波治疗的骨不连患者（对照组） 的疗效，结果表明观察组临床治愈率(88.12％ 比对照组高( )80.16％ )；观察组的平均骨折愈合时间比对照组缩短5.18 周，差异具有统计意义(p≤0.01)。

       经皮注射自体骨髓操作简单，创伤小，并发症少，成本低，无伦理问题和免疫反应，临床应用前景广阔。该疗法的未来发展趋势[13]如下：①与手术治疗或其他非手术治疗联合应用治疗骨不连；②提取少量自体骨髓后，经体外纯化扩增BMSCs，达到一定量级后，注入骨不连、骨缺损部位；③自体骨髓浓缩后的联合骨生长因子(如BMP) 复合可注射支架材料治疗骨不连和骨缺损。

       (2)注射皮骨诱导因子

       骨诱导因子主要包括转化生长因子-β(TGF –β)家族，骨形成蛋白质(BMP)成纤维细胞维细胞生长因子(FGF)等，这几种分子在动物实验中，被证实有骨诱导的潜能。目前应用较多的是重组人骨形态发生蛋白(rhBMP)，它能刺激BMSCs分化成骨细胞和软骨细胞，启动软骨内成骨，加强骨板形成。BMP还能刺激骨不连部位附近骨细胞的生长，在治疗骨不连时表现出令人满意的效果。rhBMP-7许多大型临床试验证明，它在创伤性骨科骨修复中是安全有效的。在美国18家医院进行的前瞻性随机比较临床研究[14]中，Friedlaender等待124例胫骨不连患者的治疗，最终发现rhBMP-7与自体骨移植有相同的疗效(p=0.939)，但使用rhBMP-7骨区损伤及慢性疼痛轻，手术失血少，感染发生率低。chen在大鼠感染性节段骨缺损节段骨缺损实验中报道，BMP细菌感染还可诱导骨形成，结论显著。Pecina等待20名骨不连患者使用rhBMP-7在治疗中也得出了同样的结论。

       (3)金葡菌液局部注射

       金葡萄液，又称骨折愈合刺激素，是一种新型的生物制剂，利用现代生物技术从金黄色葡萄球菌的代谢产物中提取，含有多种生物活性成分，用于治疗骨折，具有生长控制因子、鸟氨酸和内外源性酶[16]的作用。通过各种生物活性分子的协同作用，使注射后骨折区域有大量毛细血管增生，促进骨细胞本身及周围组织血液运输增加，提供丰富的营养，刺激骨细胞增殖，转化为骨细胞，加速软骨骨、膜骨，使坏死区消失，骨小梁重建，实现骨折愈合[17]。林勇等[18]应用局部注射金葡萄菌治疗骨折延迟愈合和骨连续12例，平均骨愈合时间7.5每月获得骨愈合，疗效令人满意。但金葡萄菌液局部注射仍存在缺陷：①多次注射会增加感染的机会；②金葡液注射后迅速扩散到周围，往往不能充分发挥其疗效；③随着骨痂的生长，注射变得困难X 线片调整进针部位，角度;④部分患者会出现发热、注射部位红肿等症状。目前的研究方向是将金葡萄牙菌液与载体结合使用，以达到更好的疗效。冯文岭和其他[19]报告在鼠骨缺损修复实验中使用胶原蛋白-金葡液复合体(实验组)在新骨生成的数量和质量上明显优于单独使用金葡菌液(对照组)。

       除上述两种无创和微创治疗外，绝大多数患者都需要手术治疗。手术可分为植骨、内固定和内固定+植骨、外固定四种方法。

       简单的植骨创伤小，但适应症窄，适用于骨缺损、内固定牢固的骨连接；简单的内固定通常适用于肥大骨连接的病例；断端萎缩的难治性骨连接和内固定+植骨或外固定是一种常用的方法。如何选择这两种方法与医生的个人习惯有关，但应根据骨不连接的部位采取适当的方法。大多数上肢骨不连接，如锁骨骨、肱骨骨、尺桡骨骨、下肢骨或部分胫骨骨、内固定+植骨通常是首选。对于难治性胫骨，特别是感染性胫骨，外固定技术可以解决骨缺损、骨连接和肢体短缩三个问题，不需要植骨和内固定，可以使用多余的皮瓣覆盖感染性骨坏死外伤，避免复杂的皮瓣移植和皮瓣转移。其主要缺点是技术和经验要求高，短距离延长(3-4cm内)好，超过5cm各种并发症各种并发症，但这些并发症基本上可以通过医生丰富的经验来避免。在掌握该技术的前提下，钉孔感染和外固定支架不方便体外生活，不能尽快恢复工作是其主要缺点。

       简而言之，随着对骨连接的深入了解，只有根据每个患者的个人情况，制定最合适的治疗才能取得最佳的治疗效果。因此，如果我们发现自己有骨连接的不良症状，我们必须去正规医院治疗，希望患者能尽快康复。