核心提示： 血液透析是指肾功能衰竭患者的血液，通过透析机交换后返回体内，称为血管通路。血液透析和腹膜透析是肾功能衰竭患者生存的两种替代治疗方法。血液透析的完成取决于良好的血管通路。1960年Quinton等将患者的肢体动静脉血管用聚四氟乙烯管(PTFE)动静脉外瘘首次在体外连接。1966年Brescia及Cimino自体动静脉内瘘的发明使血液透析技术进入了一个新时代，仍然是慢性肾功能衰竭患者最安全、最有效的血管通路。20世纪70年代，血管内瘘的移植开始进行。
尿毒症是目前社会上常见的疾病。它的死亡率很高，对人的危害很大。它的发病主要是由肾脏损伤和功能丧失引起的。血液透析是尿毒症患者肾脏替代治疗的有效方法，通过体外血液净化达到肾脏功能。
一 概述
血液透析是指将肾功能衰竭患者的血液引出体外，然后通过透析机交换回体内，称为血管通路。血液透析和腹膜透析是肾功能衰竭患者生存的两种替代治疗方法。血液透析的完成取决于良好的血管通路。1960年Quinton聚四氟乙烯管用于患者的肢体动静脉血管(PTFE)动静脉外瘘首次在体外连接。1966年Brescia及Cimino自体动静脉内瘘的发明使血液透析技术进入了一个新时代，仍然是慢性肾功能衰竭患者最安全、最有效的血管通路。20世纪70年代，血管内瘘的移植开始进行。
血管通路主要以下三种方式：血液透析临时血管通路是指能在短时间建立并能使用的血管通路，包括动静脉外瘘、直接动静脉穿刺、经皮中心静脉管穿刺放置临时血液透析管等;半永久血液透析通路主要指长期插管(Permcath)，它持续了很长时间，通常提倡使用6个月到2年。血栓形成、气胸、血胸、出血、上腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血症等。血液透析长期血管通路是指血液透析中可长期使用的血管通路，主要是各种动静脉瘘，适用于维持性血液透析患者。本文重点关注永久性血管通路的建立、并发症等复杂情况的治疗。
建立二 血液透析动静脉通路
创建血液透析动静脉瘘，手术有其不可替代的优势：直接、方便、多种手术选择。手术创建了自体内瘘、常用的头静脉和桡动脉吻合瘘(Brescia-Cimino AVF)。尺动脉和贵重静脉、肱动脉和肘部正中静脉、下肢动脉和大隐静脉也是自体瘘的选择。自体瘘的常用部位一般为先上肢后下肢、先桡后尺。非惯用侧肢是自体瘘的常用部位，然后是惯用侧肢，最后是特殊部位。鼻烟壶动静脉瘘可最大限度地利用血管。缺点是不符合美学原则，使用寿命短。肘部动静脉瘘易发生穿刺部位动脉瘤。应注意瘘管小于5mm，或者限制吻合口，防止心血过多。静脉转位是建立自体瘘的另一种方式。作者意识到，虽然这种方法增加了皮肤切口，但它可以长期促进患者的透析。
人工血管动静脉瘘主要适用于血管条件差、多次内瘘后血管不能再利用的患者。慢性肾衰竭(CRF)由于长期输液治疗，浅表静脉常闭塞，也可选择自体静脉移植，e-PTFE人工血管创建内瘘，具体手术方式多样。人工血管动静脉瘘常用前臂肱动脉――肘部静脉环状人工血管瘘、前臂挠动脉――肘部静脉直人工血管瘘、下肢股动静脉环人工血管瘘、下肢股动脉瘘――腘静脉人工血管瘘，锁骨下动脉――锁骨下静脉人工血管瘘。下肢人工血管瘘仅在上肢无法建立血管移植通路时使用。由于尿毒症患者常伴有血管闭塞性疾病或糖尿病，可能伴有肢体远端缺血，移植血管吻合口靠近腹股沟，感染发生率较高。特别是股浅动脉根与腹壁浅静脉环形搭桥，腋窝静脉与股静脉之间的移植血管通过皮下隧道直接搭桥，临床使用较少。
建立和使用动静脉内瘘，尽可能延长维持性透析时间。注意手术温和，静脉端去除脂肪组织，注意静脉瓣膜的影响，避免扭曲、角度和压力，避免血管压迫和关节活动，浅静脉不能使用，是否选择深肱静脉仍存在争议，显微镜下一致性有利于长期通畅，缝合皮肤不应太紧，伤口敷料不应太紧，以免压迫血管桥，术后不要过早使用内瘘，阶梯穿刺，透析后定点压迫。
三 血液透析通路并发症及复杂手术治疗
血液透析通路的手术再处理是一个棘手的情况。血管通路的常见并发症包括血栓形成、血流不足（吻合口狭窄、侧枝分流、静脉不成熟）、充血性心力衰竭、感染、盗血综合征、肿胀综合征、假动脉瘤、曲张综合征等。
1. 假动脉瘤
血液透析内瘘假动脉瘤由于其逐渐增加的特点，往往需要手术干预。手术治疗是假动脉瘤最重要的方法，可采用修复、切除假动脉瘤重建新瘘、结扎等手术，但应注意术中血栓形成脱落导致肺栓塞的风险。大多数假动脉瘤都是由附壁血栓形成的，手术谨慎、轻度血栓形成、血液回流等可以减少肺栓塞的发生。作者报道了20例血液透析内瘘假动脉瘤的治疗，16例上肢假动脉瘤，4例下肢人工血管环形成假动脉瘤，均通过手术修复或更换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张，类似于真动脉瘤，没有破裂。查阅文献况的命名应称为真动脉瘤或假动脉瘤，值得讨论。
在超声引导下，早期穿刺导致假性动脉瘤的压迫往往是有效的，需要短期停止抗凝和无肝素透析，无需手术干预。近期介入治疗已用于治疗假性动脉瘤。Najibi 用覆膜支架等报告(wallgraft)隔离动静脉瘘的假动脉瘤有10例。同期临时静脉插管透析可用于即时透析。如果修复人工血管环，则无需同期临时静脉插管，血液透析可直接穿刺未修复段。
2.术后心衰
动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压、动静脉瘘术后血流动力学的变化与心力衰竭有关。动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量和继发性血容量的增加有关。
心力衰竭的药物治疗政策已演变为症状控制和预防的结合。当动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时，应首先减少血液回流过多的问题。可采用以下方法：外部压迫动静脉瘘，直接减少或阻断回流到心脏的血液。缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。采用带戒指技术缩小吻合口或其近心端通路，限制回心血容量。如果曲张或侧枝通信广泛，建议自吻合口结扎动静脉瘘，则心力衰竭症状往往得到改善。
3. 血栓形成
血栓形成是内瘘失败的主要因素。早期血栓形成主要发生在术后短时间内。主要原因是口腔扭曲、角度形成、包扎压迫、血压过低、脱水过度或凝血状态高。术后密切观察血管噪声和震颤，及时发现血栓形成，尽量避免血栓形成因素。溶栓或切开有效，建立新的内瘘是另一种选择。
4.内瘘狭窄多见于静脉端吻合口，主要与自身血管状况、吻合技术和内瘘维护技术有关。输血和大量促红素的应用增加了人工血管动静脉瘘闭塞的机会。治疗内瘘狭窄有三种方法：药物治疗、球囊扩张和手术。球囊扩张一般适用于短期狭窄。临床上，由静脉插管引起的中心静脉狭窄更为常见。半永久性血液透析管植入后，由于静脉狭窄压迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，无法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更换透析管（如临时透析管更换为永久性血液透析管）、创建自体或人工血管瘘等措施。
5.远端盗血综合征
动静脉瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症。原因是动静脉瘘分流动脉血减少了吻合口远端动脉血的供应。同时，由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流阻塞和压力升高，缺血症状加重。动脉硬化和糖尿病肾衰竭患者更容易发生盗血综合征。将侧吻合口远端静脉结扎，将瘘管改为功能端吻合口。缩小动静脉瘘吻合口可以降低盗血程度。
静脉曲张、肿胀综合征、血流不足、静脉不成熟、感染等其他血管通路问题需参照一般治疗原则分类处理。
血液透析是尿毒症患者有效快速的治疗方法，但不能从根本上治疗肾脏。它只是暂时取代人体肾脏的功能。同时，血液透析过多也会给患者带来许多并发症，血液透析成本过高，对普通患者来说是一个很大的负担。
