蛋白尿的中医辨证治疗

       蛋白尿通常是各种原发性或继发性肾脏疾病的主要临床表现和诊断指标。蛋白尿可发生在肾小球、肾小管损伤或肾血液循环的变化中，但由肾小球病变（肾小球过滤膜渗透性增加）引起的蛋白尿最为常见。蛋白尿是肾脏实质性损害的结果，一旦出现，就会进一步加重肾脏损害。大量持续的蛋白尿会导致肾小球过滤，加重肾小管-间质损伤，促进肾小球硬化和肾间质纤维化，尿蛋白量越大，肾功能损伤越快。研究表明，蛋白尿是肾病恶化进展的独立危险因素之一。因此，如何有效减少尿蛋白是保护肾脏、延缓肾功能衰竭的关键之一，特别是对于难治性肾病综合征和慢性肾小球肾炎，由于其对激素和细胞毒药物的治疗无效或没有此类药物的应用指征，或者糖尿病肾病中大量蛋白尿或西医目前只治疗原发病，对蛋白尿没有有效的治疗措施，这类疾病的中医治疗尤为重要，这也是中医治疗的优势。

       1.健脾益肾，固摄精微

       蛋白质是人体的精微物质，蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，对蛋白尿的出现目前多从精微物质的异常外泄角度探讨。“肾者主蛰，封藏之本，精”,脾主统摄入升清，如肾虚不足，失封，精关不固，精细下泄；脾虚脾不升清，脾失统摄入，均可引起精细下泄，蛋白尿随小便排出。尿液中的蛋白质是有形的。如果蛋白质尿迁延长时间，会进一步消耗肾气，损害肾阳。由于精血同源，还会导致血虚阴虚，见肾阳虚、肾阴虚等证据。因此，脾肾两虚是肾性蛋白尿的主要病机之一。但对于糖尿病肾病来说，病机略有不同。糖尿病肾病的原发病是糖尿病，属于中医“消渴”其范畴始于肺胃阴虚燥热，但随着病程的延长，在糖尿病肾病的漫长病程中，燥热之邪长期消耗天然气，损害脾肾，导致气阴两虚。病变后期阴阳损伤，累及阳气生化不足，最终成为阴阳两虚的证据。当糖尿病涉及肾脏时，大多数中医综合征分化都属于肾虚阴阳两虚的阶段。

       从上面可以看出，慢性肾病的病程延长主要是虚证的证据。虚证主要是脾肾气虚或脾肾气阴虚、脾气虚、肾阴阳虚。根据其正虚的根本原因，应补脾益气，强肾固精。脾气虚者常用的处方有参苓白术散、补中益气汤、大补元煎等。；脾肾气阴虚者多用四君子汤和六味地黄丸(或参芪地黄汤)加减；肾阳虚者多用金匮肾气丸和右归丸加减。参考文献:健脾益气药使用频率高的有党参、黄芪、茯苓、太子参、扁豆、山药；滋补肾阴药多用熟地、山茱萸肉、旱莲草、女贞子、枸杞等。；温补肾阳药常用附子、杜仲、淫羊藿、妲己、冬虫夏草、巴戟天等。同时，中药的使用要与患者服用的西药紧密配合。在服用大剂量激素的初期，要配合滋阴补肾清火剂。比如知柏地黄丸合二至丸，激素减量阶段宜气化阴，激素可用参考地黄草、冬虫夏草、巴戟天等。

       二、清热化湿

       湿热邪气是慢性肾病的一个非常重要的致病因素。湿热之源：①原发病中的水湿不解，留而为患；患者脾肾阳(气)虚，水液运输无力，蒸腾无力，湿浊内生；充血化水，血不利为水，上述水湿潴留长期导致湿热。②由于缺乏正气，患者容易反复外感湿热毒邪。③过度使用辛热助阳或长期使用激素不当有助于湿郁化热的弊端。湿热内涵，堵塞三焦，脾胃失去升清降浊的能量，小便时可见蛋白尿。因此，湿热的内容也贯穿于肾病蛋白尿的演变过程中。湿热病起病缓慢，病程长。湿性重浊粘，湿热内蒸难愈，类似于肾病、蛋白尿反复持续的特点。除蛋白尿外，患者还有胸闷呕吐、食欲不振、困倦疲劳、尿短黄、舌红苔黄腻、脉滑数等证据。

       常用的清热利湿剂有五种消毒饮料。常用药物有土茯苓、车前草、苦参、皮肤、连翘、白蛇舌草、蒲公英、黄柏等。现代药理研究表明，蒲公英、白蛇舌草、黄柏等药物不仅具有抗菌、抗病毒的作用，还能刺激非特异性免疫功能，抑制炎症反应，改善组织损伤；车前草、白蛇舌草、蒲公英、土茯苓具有去除抗原、抑制过敏介质释放、去除免疫复合物、调节机体免疫功能等功能。

       三、活血通络

       慢性肾病充血的原因：①肾病病变在肾小球，肾小球毛细血管网相当于中医络脉。各种肾病的病理表现为肾小球系膜细胞和系膜基质增生、基底膜增厚、毛细血管腔闭塞、球囊粘连等。“血淤”的特征；②慢性肾病病程冗长，符合“久病入络”“久病必淤”传统理论；③随着水肿的推移，水湿停滞或湿热停滞可阻止气机，气滞则血瘀；④脏气虚弱，推血操作无力，气虚血瘀。以上各种因素可导致内生充血，使肾络瘫痪，精气不能光滑，充血和溢出，精细泄漏可见蛋白尿。充血后，蛋白尿往往顽固可消除，非血液循环和充血不能取得效果。临床观察到，许多慢性肾炎或肾病综合征患者有明显的脾肾气虚症状。虽然补充脾肾治疗后的症状有所缓解，但尿蛋白的改善并不理想，但在使用血液循环和充血药物后，尿蛋白显著减少。在糖尿病肾病中，充血和阻塞更贯穿病程。糖尿病患者长期处于高糖、高渗利尿状态，血液浓缩、血流缓慢、血液粘度增加、代谢紊乱、高脂血症，使血液流动异常，血液浓缩、凝结、粘附，糖尿病肾病的重要病理变化-肾小球、肾小管硬化程度不同，肾小球明显萎缩，间质纤维化，也是中医“淤血”类别。临床观察还发现，糖尿病肾病患者舌质多为暗红色、暗紫色或淤斑、淤斑、舌下络脉迂曲、唇发绀等淤血症状。

       充血不仅是肾脏疾病的病理产物，也是导致疾病加重的致病因素。现代实验研究发现，肾皮质血流量在蛋白尿高峰期和下降期与蛋白尿严重程度明显负相关，肾局部血流量的减少可加重蛋白尿的产生。充血阻塞，蛋白质难以消除，治疗促进血液循环和消除充血的措施。常用药物有桃仁、红花、红牡丹、川芎、益母草、丹参、地龙、僵蚕、蜈蚣等。研究发现，促进血液循环和消除充血的充血药物可以改善肾循环，扩张肾血管，改善血液粘度，去除免疫复合物，抑制肾球纤维化，软化或吸收增生性病变，达到恢复肾功能的目的。

       蝎子、地龙、蝉蜕、僵蚕、乌梢蛇、蜈蚣等动物类药物长期治疗效果不明显。这些药物善于行走、祛风胜湿、搜索入络，具有抗过敏、抗组胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于减少慢性肾炎尿蛋白的排出。

       四、疏风宣肺

       肾病患者往往因上呼吸道感染、皮肤感染等诱因导致蛋白尿加重或复发，病情挥之不去。在这种情况下，必须对诱因采取强有力的治疗措施。如果你感受到风邪，分别区分风寒和风热证据。风寒者应祛风散寒，麻黄汤、荆防败毒散加减，苏叶、细辛、荆芥、防风等。；风热者应疏散风热，银翘散、桑菊饮、药用板蓝根、鱼腥草、桑叶、连翘等。感染消除后，蛋白尿可以减少或消失。并且要多注意观察患者的喉咙，消除喉咙里隐藏的感染灶。普通体虚易感冒者，应使用玉屏风散益气固表。

       综上所述，蛋白尿的严重程度与慢性肾病的进展密切相关。治疗应根据脾缺乏、肾缺乏、气缺乏、阴缺乏、阳缺乏、肾脾、结合舌脉区分是否有湿热或充血停止，分别采用清热湿、充血通络方法；如感觉外邪应及时祛风，根据现代药理研究结果选择一些对蛋白尿有特殊治疗作用的药物，从根本上提高肾蛋白尿的疗效，提高生存质量，延长生存期。