乙状结肠扭转的治疗方法

       一、治疗

   

       乙状结肠扭转于1836年VonRokitansky首先描述一下。在接下来的50年里，手术解开肠道扭转被视为一种标准的治疗方法。由于术后死亡率仍然很高，人们很快就知道预后更受肠坏死的影响，并注意到治疗方法的选择是由肠坏死决定的，强调处理两种不同情况的对策非常重要。

   

       1、非手术治疗：适用于全身状况良好、临床症状轻微的早期扭转。对于年老体弱的患者，估计未发展为绞窄性肠梗阻，可考虑非手术治疗。但对于乙状结肠扭转患者，在积极治疗过程中应密切观察病情变化，包括临床症状、体征和实验室检查结果。即使是有经验的外科医生，术前诊断无坏死的病例仍然存在30％左右手术证实绞窄。因此，在非手术治疗早期肠扭转时，可能会延误绞窄性肠梗阻的治疗。保守治疗24h后来，当发现症状体征不减轻但加重时，应果断手术检查。

   

       在非手术治疗过程中，除禁食、胃肠道减压、补液、维持水电解质和酸碱平衡外，还需要对扭转的乙状结肠进行治疗。

   

       （1）乙状结肠镜检查缓解胀气：患者躺在膝盖和胸部，将乙状结肠镜检查从肛门插入扭转部位。此时，应仔细检查粘膜。如果发现粘膜颜色发生变化，或出现血液染色的液体迹象，应怀疑肠壁坏死。显然，这种方法不适合使用。观察粘膜正常，通过扭转处小心地将滑动的胃管或直肠管进入扩张的乙状结肠闭环，大量气体和肠内容物将顺利排出，使膨胀的肠管排空，扭转可自行复位。

   

       (2)灌肠疗法:对于乙状结肠扭转的患者，可试用温热高渗盐水或肥皂水500ml缓慢灌入直肠和乙状结肠，通过水压促使乙状结肠复位。为了达到安全地处理急症的目的，灌肠压力不可过高，不可重复使用，以免扭转肠管发生坏死穿孔。

   

       (3)颠簸疗法:近年来，国内有报道称，这种方法可以在肠道扭转的早期及时复位乙状结肠扭转。但腹膜炎患者不宜根据患者的身体状况和经验来决定。

   

       马勇和其他几名准备手术的肠梗阻患者在用平车送往手术室或侧卧位麻醉硬膜后突然从肛门排出大量粪便。说明颠簸和姿势的变化，缓解肠梗阻。但这只能说明颠簸有一定的作用。

   

       方法：让患者膝肘卧位，患者需要骑在患者背上，双手抱住患者下腹，轻轻按摩，然后抬起腹部突然放松，逐渐加强脐下颠簸，或左右摇动腹部，反复上下颠簸，继续3～5min，休息片刻1～2第二次颠簸后，症状会减轻。3～5次仍无便意和腹痛腹胀缓解，应改用其他治疗。

   

       2、手术治疗：

   

       (1)手术指征:目前国内外仍主张积极采用乙状结肠扭转的治疗原则。由于乙状结肠扭转是闭环性和绞窄性肠梗阻，治疗延误或方法不当，死亡率仍然很高。Boulvin乙状结肠扭转解除病例51例，死亡病例14例（27％）。马勇等主张有下列情况应及时手术。①腹膜炎、肠坏死、休克等复杂乙状结肠扭转。②非手术治疗无效，病程超过48h，肠坏死趋势者。③复位后复发，或非手术治疗复位后，由于乙状结肠冗长，为防止复发，进行根治性乙状结肠切除术。

   

       (2)手术方法:

   

       ①乙状结肠扭转复位术：适用于乙状结肠扭转无肠坏死者。取左下腹中侧切口，开腹后，可看到乙状结肠膨胀扭转。手术人员右手伸入盆腔，引导辅助人员从肛门插入肛管，通过扭转直接到达膨胀的乙状结肠，立即从肛管排出大量气体和稀粪，立即缓解膨胀的肠道。将肠道环转向相反的方向。如果肠道明显扩张，肛门导管不能进入扭转的肠道环，则将荷包缝线放置在膨胀肠道环的对系膜侧，吸引中央穿刺减压。减压完成后，结扎荷包缝线，将乙状结肠提出腹外复位。但是，应尽量避免这种穿刺方法，以防止腹部污染。复位后，留置肛管的头端应超过远端梗阻环的肠腔，并保留，3天后取出。虽然这种手术简单有效，但有很多复发的机会。因此，近年来主张复位后，冗长的乙状结肠部分应平行折叠，固定在减少结肠内侧，这对防止复发具有意义。

   

       ②乙状结肠切除术：扭转复位后的肠管应仔细观察肠段的活力。切除适应证为：A。肠道坏死，失去活力；B。扭转伴有其他器质性病变；C。防止复发后复位。

   

       解除绞窄因素后，观察肠管活力丧失的迹象，有下列特征时可确定肠坏死，应切除：A。肠管颜色为或紫黑色，热敷观察无改善；B。肠壁失去张力，肠管瘫痪扩张，浆膜失去光泽和弹性；C。无肠蠕动，对刺激无收缩反应；D。肠系膜动脉无搏动，静脉及小分支血栓形成广泛；E。腹腔液暗红色，浑浊，有粪臭；F。肠粘膜糜烂，片状坏死，易脱落。

   

       (3)术式选择:

   

       ①第一阶段切除术和端对端吻合术：第一阶段切除吻合术是最理想的手术，因为它可以防止复发，并在一次手术中治愈。然而，在过去，人们一直认为，由于局部血液供应和肠道细菌的特殊性，坏死段的第一阶段切除吻合术是非常危险的。为了防止裂缝和泄漏，应进行分期手术。首先切除失活的肠段，然后进行双腔造瘘或近端造瘘，远端关闭，然后进行第二阶段的关瘘回收。近年来，有报道称，即使乙状结肠扭转坏死，只要全身条件允许，仍主张争取第一阶段的切除吻合。中南大学湘雅第一医院在中国早期进行了大量的生理盐水和抗生素肠灌洗，取得了满意的疗效。

   

       ②结肠造瘘：对于肠道坏死严重、病程晚或治疗延误、腹部感染、中毒症状严重的患者，应按照抢救生命的原则进行坏死肠环切除术和双腔造瘘。如果乙状结肠直肠的扭转范围较大，坏死远端直肠不能到达腹壁作为远端造口，则可选择实施Hartman术后3个月左右，近端与远端重建一致。

   

       二、预后

   

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