远视的治疗方法

       远视有两个原因：角膜曲率相对正常，但眼轴较短（轴远视）；眼轴长度相对正常，但角膜曲率相对平坦（屈光远视）。在任何情况下，远视的处理都是相似的。

       可通过框架镜、角膜接触镜或屈光手术进行远视矫正。

       1.框架眼镜矫正判断给予多少正镜片补偿是一个令人头疼的问题，因为远视患者的远视很少受到影响，我们的目的是在更多情况下缓解患者的症状。对于大多数患者来说，很难适应正镜片，因为他们认为视力的改善并不明显。在不矫正的情况下，他们可以使用过多的调整来提高对比度。当通过镜片矫正实现这种对比度的提高时，虽然视力可能没有差异，但患者也会觉得是“模糊”。这种“模糊”有些病人感觉轻微，但有些病人反应强烈。

       为了减少适应性问题，需要对检查得到的正镜片度数进行一些调整，以便患者能够保持一些额外的调整。告诉是用来缓解症状，减轻调节负担，而不是改善视力的。

       （1）远视患者的处方原则：一般经验是用处方缓解患者的主诉，即如果患者没有症状，没有异常的调整和收集，不需要戴镜子，只需要随访观察；但是，如果患者有症状，就需要给一定程度的镜片。在远视矫正过程中，他们的年龄因素也很重要，要注意参考，因为随着年龄的增长，调整逐渐减少，明显的远视逐渐改善。特定人群应采取具体的处方原则:

       ①刚出生到6岁:除非孩子视力和双眼视功能异常，抑制或学习成绩差，否则即使达到显性远视2D，3D不需要矫正。

       ②6~20岁：如果症状确实，可以进行正镜片矫正，但一般提倡保守观察。如果全部矫正，由于习惯性调整，视力模糊。由于年龄较小，调整相对较强，正镜度数应大大降低，以促进适应。

       ③20～40岁的成人患者，屈光状态已经比较稳定。随年龄增长调节幅度逐渐下降，隐性远视逐渐转换为显性远视。如果出现症状，远距离可给予正镜片矫正，度数可做适度减量;近距离则需全矫。

       ④40年龄过后，患者逐渐开始老视。随着显性远视的增加，近视和远视需要正镜片矫正。远距离可以减少一点，近距离应该完全矫正。这个年龄段可以用双光镜矫正。

       ⑤内斜：全矫，可能需要附加度数。

       ⑥外斜：给予部分矫正，以减少继发外斜的因素。

       (2)睫状肌麻痹验光:雾视(fogging)或者当其他方法无法控制调整时，睫状肌麻痹可以进行。与近视不同，远视患者可以通过自己的调整部分补偿屈光不正。睫状肌麻痹验光常用于治疗远视患者、智障患者、注意力不集中的儿童、年轻远视患者和歇斯底里患者。“湿性”验光(wetrefraction)指睫状肌麻痹下的验光；“干性”验光(dryrefraction)是无睫状肌麻痹的常规验光。

       隐性远视通常可以通过湿验光发现，反映的结果是相对准确的屈光状态，但并不是所有的结果都需要纠正，它只是提供了一个起始值。在正常的眼睛休息状态下仍有张力调节(tonicaccommodation，TA)为了保持睫状肌的一定收缩，远视眼长期处于过度调节状态TA更大。随着年龄的增长，张力调节逐渐减少，显性远视逐渐增加。一般雾视等方法不能放松张力调节。因此，两种验光的差异很大程度上是张力调节的差异，必须从湿验光的结果中减去一定数量，以便在无睫状肌麻痹的情况下提供清晰的视力。

       年轻患者调整范围大，足以补偿高度远视。在未矫正的状态下，经常使用这部分的调节力，不同程度地演变为隐性远视，在干性验光过程中无法放松。如果此时使用湿验光结果，会给患者额外的正镜片，过度调节处于活动状态，导致远视模糊。此时，需要在湿验光结果的基础上进行适当的减量，以保持患者的部分调整，从而减少调整和适应性的问题。正镜片度数的减少通常取决于两种验光结果之间的差异。如果差异很小，则表明干验光结果包含了大部分远视。减少量也可以根据湿验光结果与患者原始旧处方之间的差异来确定。如果差异很小，患者通常更容易适应；如果差异很大，则需要降低正镜片的度数，以确保远视的清晰度，以减少适应问题。

       虽然使用睫状肌麻痹剂的目的是尽可能麻痹调节，但往往不能完全麻痹。(residentaccommodation)可以通过以下方法发现，使用麻痹剂后，当效果达到峰值时，让患者注意40cm如果患者能看清楚标准视标，说明残余调整至少为2.5D，这是睫状肌麻痹剂未完全麻痹的残余调节量。

       例如，患者湿性验光的结果是+3.00DSOU，配戴这个处方，他可以看清40cm处的1.0视标。当处方变成+2.00DS(加负镜片)后患者看不清楚40cm处1.0的视标了。40cm的调节刺激(2.50DS)加负镜片(-1.001DS)绝对值之和3.50DS即患者残余调节量。一般残余调节量不超过。1.0D当时，我们认为它已经达到了睫状肌麻痹的效果。40cm处的1.0视标表明残余调节量小于2.50D。此时，加正镜片直到视标能够正确看到。2.50D减去正镜片的度数，即残余调节量。

       然而，当患者因过度调节而出现调节性内斜视时，即使会降低视力，也应进行全面矫正。通过镜片矫正，可以减少调节集合，从而缓解患者的内斜，保证双眼视功能的正常，可以用双光镜矫正。

       由于睫状肌麻痹后的调节机制不起作用，只有屈光检查和主觉验光的结果是可信的。其他测量，如隐斜、集合和近距离调节，不能提供有效的信息。

       从减少适应困难、获得更好矫正效果的角度来看，应再次强调睫状肌张力、患者年龄、病史、明显屈光不正和残余调节量五个方面。临床上，理想的睫状肌麻痹剂应起效快，作用时间短，残余散光量小，如环戊通和托吡卡胺。其他麻痹剂，如阿托品、东风碱和后马托品，更常用于一些术前（如斜视），严重调节张力麻痹和葡萄膜炎，以防止虹膜后粘连。然而，使用任何麻痹剂，都应测量残余调节，以便清楚药物的效果。

       2.角膜接触镜矫正远视患者，角膜接触镜应用不广泛，原因如下:①需要矫正症状的远视患者通常是老年人，不需要美容，对角膜接触镜依从性差；②由于年轻患者有一定数量的调整，即使症状需要矫正，也不需要全天佩戴，也不需要使用角膜接触镜。当然，如果患者符合角膜接触镜的适应症或要求，也可以使用角膜接触镜进行矫正。

       3.随着近年来科学技术的发展，屈光手术仪器不断更新，手术技术也越来越成熟。可以考虑符合适应证和手术要求的患者。具体技术包括：表面角膜镜片(epikeratophakia)，激光屈光角膜切割术(photorefractivekeratectomy，PRK)，准分子激光角膜原位磨镶嵌(laserinsitukeratomileusis，LASIK)等等。其中PRK远视矫正范围有限，术后角膜雾混浊可并发(haze)和屈光回退。LASIK远视范围大，手术预测性好，术后视力恢复快，无雾浊度，但会带来一系列角膜瓣问题：角膜层间上皮植入、角膜瓣游离、褶皱等。