外阴腺鳞癌的治疗方法-复禾疾病百科

1、治疗外阴腺鳞癌前的注意事项

预防：根据肿瘤的三级预防，做好防治工作

二、外阴腺鳞癌西医治疗方法

1、外阴腺鳞癌治疗原则

（1）手术计划的选择必须是个性化的：癌症在早期和晚期都有所不同，而且由于癌症组织的不同生物行为而有所不同。有些病例不需要淋巴结切除术，或者只需要单侧切除术，有些病例必须是双侧淋巴结切除术。对于外阴癌的局部情况，有些只需要半外阴切除术，或前半外阴或后半外阴切除术，有些必须做全外阴切除术，不应使用传统的外阴全根治术和淋巴结清洁术。

在确定手术计划之前，患者可根据淋巴结转移相关的高危因素被列为高危组或低危组，以便采取相应的合理治疗方案。

①高危组有以下情况：

A、腹股沟淋巴结局部表现可疑转移，即N1或N2。

B、癌灶渗透深度>5mm。

C、肿瘤分化程度为G3。

D、肿瘤分化程度为G2，但浸润深度>2mm。

E、肿瘤细胞在淋巴管或血管内扩散。

②符合下列条件的列入低危组：

A、腹股沟淋巴结局部表现无可疑转移N0。

B、癌症分化程度G1且浸润深度≤5mm，或分化程度为G2而浸润深度≤2mm。

C、淋巴管或血管内无瘤细胞扩散。

为了了解上述情况，必须在手术前局部切除癌灶，以便进行全面详细的病理组织学检查，作为划分高危组或低危组的依据。如果是癌症≤4cm，局部肿瘤切除术通常并不困难。如果肿瘤太大或浸润太广，你可以考虑在癌症的许多地方进行大量的活检。如果癌症很小，局部切除术不仅可以诊断，还可以达到治疗的目的。

（2）外阴手术范围的选择：对于外阴癌低危组的病例，如果手术复发，复发主要局限于原癌灶附近的组织。除非是多发性癌灶或多年后的新癌灶，否则绝大多数复发性癌症都在原灶的同一侧。因此，术前多次活检排除多灶性癌后，无需进行全外阴根治性手术(Radicalvulvectomy)，部分外阴根可以切除(Radicallocalexcision)。切除范围包括癌灶外周2～3cm皮肤和皮下脂肪组织外观正常。对于内周围的组织，至少切除1cm在上述正常组织的原则下，尿道或肛门不受损伤。如果癌灶靠近尿道或肛门，损伤往往是不可避免的。因此，根据具体情况，或进行更大的手术，切除部分尿道或肛门，或选择术前和术后辅助放射疗法的综合治疗，缩小尿道或肛门的切除范围。对于会阴部位的中线型癌灶，部分外阴可以根治，不包括阴蒂。在不影响疗效的情况下，尽可能保留阴蒂是一个值得注意的原则。但如果癌灶靠近阴蒂，当然要切除阴蒂。

对于高危组的外阴癌，外阴病变的治疗仍适合全外阴根治术。但对于一些年轻患者，为了照顾外阴的外观和心理影响，或老年患者，为了避免过度手术引起的并发症，仍可考虑部分外阴根治性切除术，并附加术前或术后放疗。

取代传统的全外阴根治术是否会影响治疗效果，是大家关心的问题。Hoffman在这方面进行了分析研究，即以两组各45例在肿瘤部位及临床分期方面很近似的外阴癌进行比较，两组都不包括浸润深度<1mm一组采用传统的全外阴根治术，另一组采用部分外阴根治术。因此，部分外阴根治术的治疗效果并不比全外阴根治术差。Ruledge也曾对临床Ⅰ期、Ⅱ病例分为两组进行类似的分析和比较，并得出相同的结论。因此，近年来，用部分外阴根治取代全外阴根治已成为必然趋势。

以部分外阴根治术代替全外阴根治术，必须保证局部的病灶切除很彻底。不能因为缩小了范围而残留下少量癌灶，影响治疗效果。因此切下的外阴标本，包括皮肤及皮下深层组织，必须在边缘多做切片，进行细致的病理检查。如果发现有残留的癌细胞，则应再次手术或放射治疗。

(3)淋巴结切除范围的选择:

①虽然已有临床实践证明大量肿瘤浸润深度≥1mm但<5mm淋巴结转移在低危组病例中很少切除手术可以免除。

②腹股沟淋巴结单侧切除术：肿瘤浸润深度>1mm但<5mm如果淋巴结转移发生在同一侧，则可以切除同一侧的单侧腹股沟淋巴结。早在1979年，DiSaia如果提出先切除浅腹沟淋巴结，送病理冰冻切片检查(-)，深淋巴结切除可以免除。(+)，再作深腹股沟及对侧淋巴结切除。1997年DiSaia他再次报道了自己20年的经验。他应用了这种治疗方案，治疗了100多名患者，腹股沟没有淋巴结复发。在决定深度和对侧切除方案之前，应注意患者的选择，必须属于低风险组病例，病变部位在大阴唇，因为小阴唇等中线癌变淋巴排水通向两侧。浅淋巴结是否转移，还必须有冷冻切片检查证明。然而，浅淋巴结有多达4～25根据个(平均8)Sedlsi112腹股沟淋巴结转移者为例浅表外阴癌50％病人，转移累及淋巴结，如果手术中的冰冻切片检查不仔细，就会有遗漏(+)淋巴结的可能性。因此，近年来，有一些前哨岗与区域淋巴排水有关(sentinelnode)淋巴结的研究是在手术中进行的isosulfan蓝色染料注射或核素淋巴扫描技术检测到前哨淋巴结，即区域淋巴排水的第一站淋巴结。将前哨淋巴结送到病理冰冻切片进行检查可以减少(+)淋巴结遗漏对改善淋巴结切除范围有很大帮助。

③完全性腹股沟淋巴结切除：完全性腹股沟淋巴结切除，即浅腹股沟淋巴结和深腹股沟淋巴结同时切除。它通常被称为鼠毛股淋巴结切除术。传统的手术方法是切除宽筋膜表面的浅腹股沟淋巴结，然后切除部分宽筋膜，暴露游离股动脉和股静脉，去除两者及其附近的脂肪组织和淋巴结。伤口较大，甚至形成空腔。由于皮肤血液运输不良，或皮下有无效的空腔和积液，会影响伤口愈合。因此，术后伤口裂开的并发症较多，晚期仍存在下肢水肿，给患者造成巨大负担。Borgno根据腹股沟淋巴结尸检的解剖结果，许多作者在股静脉内有深腹股沟淋巴结后，缩小了深淋巴结切除的手术解剖范围，即只暴露股静脉，去除内淋巴结，不仅手术范围小，而且减少了术后伤口裂开和晚期下肢淋巴水肿的并发症。

如果术后大隐静脉不结扎，也可以大大降低近期或远期术后并发症，如蜂窝组织炎和下肢淋巴水肿。

④近年来，对盆腔淋巴结的治疗有相对一致的看法，认为阴性腹股沟淋巴结转移的人很少有盆腔淋巴结转移。腹股沟淋巴结转移阳性患者术后附加放疗，其存活率与盆腔淋巴结清洁相似。因此，盆腔淋巴结清洁对患者没有帮助。近年来，人们倾向于认为，它不再是手术范围的选择。

（4）放疗的应用：近年来，由于放疗设备和治疗技术的改进，放疗也受到了重视。对于外阴原发灶，放疗一般不作为根治性治疗，而只作为综合手术治疗的手段。术前放疗可减少病变，增加病变边缘手术的完整性，保留尿道和肛门。术前放疗一般采用60Co或者加速器对准病变的垂直照射，也可以对病变突出较大的病变进行切线照射。应用此技术时，应切入肿瘤基底，注意不要包括太多的外阴组织，以减少外阴放射反应。剂量一般给予30Gy/3～4周。在照射过程中，应注意外阴的清洁和干燥，以减少局部感染。如果反应明显，应暂停治疗。手术前休息两周。手术边缘未切割或肿瘤边缘离切口太近，术后可照射，局部仍可照射20～30Gy/3～4周。对于涉嫌尿道口肿瘤侵犯而未切除的病例，术后可使用180～220kVX管直径为线体腔管治疗2～3cm，直接针对尿道口腔治疗。局部剂量可以先给出。40Gy/4周，此时患者会感到尿道口疼痛，可休息2周，症状好转后再照射，部分病例可继续增加20Gy总剂量可达/2周60Gy。每周可以治疗5次或3次，也可以用加速器治疗，但往往不可能<4×4cm2，因此，上述剂量应根据局部反应调整，包括部分外阴皮肤。

阴道圆柱形容器(阴道塞子)可用于阴道受累的后装治疗，塞子直径一般1.5～2.5cm，阴道受累部基底术前术后均可给出20Gy，照射3次，2周内完成。

外阴肿瘤的直接组织间插植无疑具有优势。虽然国内一些单位已经开始采用这种方法，但仍需积累经验。

淋巴引流区放射治疗，自60Co用于临床实践，也要注意。对于一些没有淋巴清洁的病例，活检后可以进行淋巴排水区照射。照射采用左右腹股沟野，野生中轴相当于腹股沟韧带。上下边界与韧带平行，内侧为耻骨结节，野生大小(8～12)cm×(12～14)cm，采用60Co照射时，可以给予60Gy/6周，用加速器照射，先用高能X线束照射，完成40Gy/4周后，重用B线照射，B线给予20Gy/2周。对于需要照射盆腔淋巴区的病例，上野边缘可上野边缘，腹股沟照射完成后，可使用盆腔两个矩形后野进行额外照射(6～8)cm×(14～15)cm，盆腔中点剂量10Gy/2周。对于淋巴清洁和淋巴转移的人来说，放疗似乎没有多大好处。下肢循环障碍引起的一些并发症肯定会增加。

（5）放疗和化疗的综合治疗：近年来，关于晚期外阴癌放疗和化疗的综合治疗，有许多报道，少数作为主要治疗方法，多数作为术前治疗，效果更满意，缓解率90％～94％，完全缓解率42％～78％。外阴腺鳞癌对抗癌药物敏感性差，使用顺铂(DDP)、博莱霉素和达卡巴嗪(氮烯咪胺)有一定的疗效，可作为手术的辅助疗法。盆腔淋巴结转移时，可进行动脉化疗。

有些病例在综合治疗后进行手术，手术切除的标本没有残留癌症。因此，放疗和化疗的综合治疗不仅起到了暂时缓解的作用，而且对手术治疗也起到了积极的作用。

肿瘤放疗量40～65Gy，化疗从放疗开始的第一周或第二周开始，化疗中使用的药物大多是氟尿嘧啶(5-Fu)和顺铂联合化疗，4天1个疗程，2个疗程相隔28天。

氟尿嘧啶(5-Fu)：1g(24hrs)静脉滴4天或5天。

顺铂：100mg静脉注射第一天或第二天[或第二天[或50mg/(m2？d)第一天和第二天]。

2、治疗复发癌

(1)2年内复发者预后差，2年以上复发者预后好，复发灶多在外阴。