舒张性心力衰竭是怎么引起的

       一、病因

   

       单纯性左室舒张性心力衰竭的病因一般可分为四类：①影响左性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、缺血性心脏病、老年心脏病、糖尿病等影响左室松弛性能的疾病。②影响左室僵硬的疾病：如心肌淀粉样变性、血色素沉着、限制性心肌病、心肌间质纤维化和心内膜纤维化。③影响心室相互作用的疾病：如右室容量负荷增加（房间间隔缺陷）、右室压力负荷增加（肺动脉高压）、急性右室扩张（如急性三尖瓣反流、右室梗死、急性肺动脉栓塞等）。④影响左室充盈的疾病：如缩窄性心包炎、大量心包积液和心包填充、快速室性心动过速等（由于左室本身在此类疾病中的舒张功能没有异常，人们仍然反对这是否可以作为舒张性心力衰竭的原因）。

   

       下面介绍一下左室舒张性心力衰竭最常见的疾病:

   

       1、高血压：高血压是导致舒张性心力衰竭的主要危险因素之一。25％无症状高血压患者有舒张功能障碍，90％左室肥厚的高血压患者有舒张功能障碍。临床研究表明，这些患者大多是早期心室充盈损伤。心房补偿，晚期心室充盈增强。早期舒张损伤通常与后负荷增加和心室重量增加有关。高血压患者的舒张功能损伤涉及多种机制：①心室放松异常：高血压患者在心脏结构异常前可能有放松功能障碍，主要是由心肌细胞功能障碍引起的等放松异常。等放松异常延长等放松时间，左室压力缓慢下降，早期放松心室充盈减少，心室充盈补偿增加。此外，当高血压心肌肥厚严重时，即使没有冠状动脉异常，心内膜下心肌缺血也会加重心室放松功能的损害。当有室内差异传导或束支传导阻塞时，心室的不均匀性也会降低心室放松率。②心肌僵硬度增加：左心室肥厚是血压升高心脏后负荷增加的代偿性表现。增高的后负荷可通过直接机械刺激及神经内分泌途径如AngⅡ促进心肌细胞生长和表型变化，胶原蛋白的产生最终增加了心室的重量，增加了心肌的僵硬度和舒张功能障碍。高血压患者可以从简单的舒张功能障碍发展为收缩功能障碍。高血压患者的心房经常从补偿发展到失代偿，导致心房扩张、心房收缩功能下降和心房纤颤。心房收缩充盈约占总充盈量40％，心房损失补偿将促进心室舒张功能障碍向典型心力衰竭的发展。高血压患者通常经历几个阶段：①无症状，但舒张期充盈异常；②尽管收缩功能正常，但仍有肺充血症状体征；③左室充盈不足导致心排量下降；④充血性心力衰竭逐渐发展为收缩和舒张功能障碍。

   

       2.肥厚型心肌病:肥厚型心肌病被认为是舒张型心力衰竭的原型。左心室的肥厚程度与最大舒张期的填充密切相关。此外，它还受到心室几何（室壁厚度/直径比增加）、心肌缺血和纤维化的影响。心肌肥厚、心肌排列紊乱和心肌间质纤维化增加了心脏僵硬。肥厚型心肌病患者的心肌放松障碍与以下因素有关：①早期压力阶差和收缩负荷的变化；②心肌缺血钙过载的原发和继发；③即使是轻度和中度肥厚的患者也可能有短暂的局部运动不均匀。

   

       三、冠状动脉疾病：有报道约90％冠状动脉疾病患者有舒张功能障碍。各种形式的心肌缺血通过各种机制损害心脏舒张功能和充盈。心绞痛患者心肌缺血发作可逆，伴有心绞痛发作，可逆心室舒张功能障碍，导致左心室舒张压升高，呼吸困难。实验模型证实，其发生机制主要是心肌放松功能受损。心肌缺血能源供应障碍，ATP障碍：①舒张期Ca2浓度增加；②形成可逆性紧密结合体；③局部不均匀性暂时增加。心肌缺血最早表现为舒张功能障碍。收缩功能障碍只能由持续缺血和局部室壁运动障碍引起。60％急性心肌梗死患者有舒张功能障碍。舒张功能障碍是急性心肌梗死的最早变化，表现为舒张期压力-容量曲线向上、向右移位，其中40％表现为放缓功能障碍，25％表现为限制性舒张功能障碍。其发生可能与心肌细胞钙过载、心室松弛延缓和不完全、心室或心室容量增加、左室活动不均匀有关，左右心室相互作用，心包限制心室舒张，瓣膜功能损害乳头肌功能障碍。心肌梗死后心肌结构发生变化：替代纤维化、剩余心肌细胞肥大、胶原网改造、心肌细胞重排，会增加心肌僵硬，阻碍左心室充盈。此外，心肌顿和心肌冬眠患者也有心室放松障碍，这与缺血的程度和持续时间有关。

   

       四、瓣膜性心脏病：瓣膜性心脏病患者由于长期压力及容量负荷导致左心室向心性肥厚及离心性肥厚，并使其舒张功能受损。二尖瓣或主动脉瓣反流引起容量负荷增加，使舒张期室壁应力增加，左心室扩大。主动脉瓣狭窄引起压力负荷增加使收缩期室壁应力增加，心室向心性肥厚。两种形式的心室肥厚均伴有心室弛缓障碍，但心室腔僵硬度仅是在向心性肥厚时增加，而在离心性肥厚时减少。舒张功能障碍在瓣膜性心脏病早期即出现，其后才是收缩功能障碍，换瓣手术后尽管患者左室心肌重量及EF值恢复正常，运动时舒张功能障碍可持续数年。

   

       5.糖尿病心脏病:糖尿病患者虽然没有明确的冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压的临床表现，但经常出现心力衰竭，包括30％～50％表现为放松延迟，等容放松时间延长。与其他并发症一样，糖尿病患者的心脏变化与结缔组织的病理变化有关。因此，糖尿病心脏病患者的基本特征是主动放松和轻度被动顺应性异常，但也常伴有收缩功能障碍EF值降低。

   

       6.缩窄性心包炎及限制性心肌病:缩窄性心包炎是心包膜纤维化、僵硬和钙化，限制了四个心脏舒张期的充盈。限制性心肌病是心内膜、心肌纤维化或心肌异常组织沉积，增加室壁僵硬度，中晚期心脏舒张功能障碍明显。两者的血流动力学变化相似，均为心室充盈受阻，心室舒张末期压力升高，压力曲线早期下沉，后期高原波、肺动脉压、肺动脉阻力增加，心脏排血量减少。

   

       二、发病机制

   

       心脏舒张功能障碍：它是指心脏收缩后恢复到原来的体积和压力的能力。包括心室肌放松和心室顺应性，并由神经体液和负荷等因素调节。心室肌放松是一个主动能耗过程：该过程包括三个时期：放松早期、等容性放松期和心室快速充盈期。其功能损伤机制包括：

   

       (1)钙离子复位障碍:当心肌复极时，主动摄取肌浆网和线粒体Ca2能力降低，Ca2复位延迟。①ATP影响钙泵功能的不足；②钙泵ATP酶活性降低；③肌浆网对Ca2摄取量显著降低；④钙超负荷。

   

       (2)球-肌动蛋白集合解离障碍：心肌舒张首先需要解除横桥，即ATP参与下，Ca2脱离形成肌球蛋白-ATP肌动蛋白①Ca2复位延迟；②肌钙蛋白与Ca2亲和力增加；③ATP解离障碍，导致舒张功能障碍。

   

       （3）心室舒张负荷降低：正常人决定心室舒张负荷的因素包括心室收缩过程中几何形状的变化、体积的减少和晚期心脏射血的阻力。几何形状的减少越明显，形成的舒张势能越大，舒张就越完整，反之亦然。晚期射血阻抗增加心肌压力，阻碍心脏舒张。

   

       (4)心肌损伤程度不同:心肌放松在时间和空间上表现不均匀，局部舒张功能不协调，心脏舒张功能降低。

   

       2.心理顺应性降低:心室顺应性是指心室在单位压力变化下引起的体积变化。心室顺应性舒张始于快速充盈期末，止于下一个心脏周期初，是一个被动是一个被动的过程。心室的僵硬度是指在单位体积变化下可能引起的压力变化，常用于心室舒张的末端压力-体积曲线表示。心室的顺应性和心室的僵硬度是倒数。导致心室顺应性下降的因素有：

   

       心包因素：包括缩窄性心包炎和心包积液。

   

       (2)心内膜因素:心内膜增生、纤维化等各种原因都会影响心脏舒张功能，如心内膜纤维化和嗜酸细胞增生性心内膜炎。

   

       （3）心脏因素：增生（如高血压）、异常物质沉积和浸润（如淀粉样物质和铁沉积浸润）、炎症细胞浸润等导致心室重量增加或心肌肥大、心肌水肿、心肌僵硬。