颅内转移瘤是怎么引起的

       一、病因

   

       肺癌是男性中最常见的原发灶，乳腺癌是女性中最常见的。除肺和乳房(女性)外，常见的原发灶所在器官和部位包括消化道、泌尿道、子宫、卵巢、皮肤、前列腺、甲状腺、骨骼等。转移灶主要位于脑内，少数可见于颅骨和脑膜。脑膜的转移多为硬脑膜和软脑膜的弥漫性分布。

   

       近年来，对肿瘤转移分子生物学机制的研究非常活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物事件组成，大致通过以下过程：①基因激活、扩增、缺失或抑制基因失活；②形成新生血管；③恶性细胞增殖；④逃避宿主免疫攻击；⑤耐受药物治疗；⑥与肿瘤表达和活化转移有关的基因发生侵袭；⑦肿瘤细胞通过粘附分子、蛋白酶活性变化和细胞运动在转移部位分泌生长和血管生成因子而克隆生长。目前发现肿瘤细胞的攻击和转移能力主要是异常细胞“社会”与细胞有关的功能“看家”功能异常关系不明显，细胞“社会”功能异常主要是由细胞表面各种糖蛋白分子的糖基化异常引起的。这种异常包括多种类型，包括细胞表面N-连接型糖链β1，6分支天线的形成是最常见的。大量研究证实，肿瘤细胞的侵袭主要是由细胞表面形成的β1，6分支，然后产生多天线N-糖链结构，从而改变了糖蛋白分子的生物学形状，使肿瘤细胞黏附功能发生异常，增加了肿瘤细胞的转移潜能。

   

       二、发病机制

   

       血液传播和直接浸润是颅内转移的两种主要途径，淋巴转移和脑脊液转移较少。

   

       1、直接浸润：鼻咽癌、视网膜母细胞瘤织，如眼睛、耳朵、鼻咽、鼻窦、头部、颈部软组织是原发性和继发性肿瘤，常见的鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，可直接渗透破坏颅骨、硬脑膜，或通过颅底孔隙到达脑外表面的本质。颅底孔周围的神经和血管结构松散，容易侵入肿瘤细胞。有些孔隙不仅与硬脑膜相连，而且与蜘蛛网膜下腔相连，如眼睛和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔与脑脊液广泛传播，或深入大血管周围的间隙侵入脑本质。

   

       2.血液转移：大多数肿瘤细胞通过血液转移到大脑，最多通过动脉系统，少数肿瘤可以通过椎静脉系统转移到颅内。原发性肿瘤生长到一定体积后，新血管生长，肿瘤细胞渗入小血管，多为静脉，随血液返回心脏，然后通过颈动脉和椎动脉系统传播到颅内。血液转移的常见原发性肿瘤是肺癌（12.66％）、乳腺癌（16.96％）、绒毛膜上皮癌（8％）、黑色素瘤（7.98％）、消化道癌（7.68％）、肾癌（7.66％）、其他（12％）和不明者（12.06％），由于我国乳腺癌和前列腺癌的发病率低于西方国家，绒毛膜上皮癌的发病率高于西方国家，绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，排名第二。肉瘤脑转移很少见，只占7％，与肉瘤和癌症的发病率相比1∶10白血病在淋巴造血系统肿瘤中较为常见，颅内转移率与肺癌相似。

   

       3.脑脊液转移和淋巴转移：部分脑脊髓肿瘤，特别是室管膜瘤和分化不良的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播种，常发生在肿瘤切除术后或活检后。头部周围和附近的恶性肿瘤可通过颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。

   

       4、转移瘤的部位：

   

       （1）大脑本质：大多数转移瘤发生在大脑中动脉供血区，这是因为颈部动脉比椎动脉直径厚，大脑中动脉是颈部动脉的自然延续，管径厚，血液供应丰富，最常见的转移部位是额叶、顶叶、颞枕叶，可同时累及两个以上的脑叶，甚至两个大脑半球。这些转移瘤在皮肤和白质的交界处很常见，因为大脑皮肤的血液供应是皮肤下白质的3~4倍，所以血液供应动脉在解剖结构上是皮肤-白质交界处突然变薄，大部分转移性癌栓被阻塞，容易在这里转移和生长。临床上常见于肺、子宫等部位。其他的也可以转移到丘脑。-基底动脉系统转移多见于小脑半球，也可见于脑干。

   

       （2）软脑膜和蛛网膜:常见于急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌等的转移。基底池和侧裂池最常受累，表现为蛛网膜增厚、灰白色不透明、有点出血和肿瘤结节分布。有时肿瘤细胞沉积在室内脉络丛和室壁上。

   

       （3）硬脑膜：常见于前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等的转移。由于硬脑膜毗邻颅骨解剖学，相应的颅骨转移可能会增生或损伤。当硬脑膜转移涉及大静脉窦或脑神经时，可引起明显的临床症状，是儿童转移瘤的常见类型。

   

       5.原发肿瘤的病理类型:了解原发性肿瘤的不同病理类型对指导放疗和化疗具有重要意义，其中腺癌是最常见的原发性病理类型，这是由于肺癌占颅内转移瘤的第一位，其中腺癌是最转移的；当然，消化道等部位的腺癌类型也可以转移到颅内，其他常见类型为鳞状癌、未分化癌、乳头状癌、肉瘤等。

   

       6.转移瘤的病理特征和类型:脑转移瘤多为多发性，多结节性，Harr等尸检报告多发者占75％，然而，在实际的临床工作中并非如此。由于现有的检查手段无法检测到小病变，一些患者因为很小而没有临床表现而不去看医生。根据其病理特点，可分为以下两类：

   

       (1)结节型:这是最常见的类型，病变大小差异很大，大直径可达10cm以上，小者常常肉眼无法看见，又可分为单发和多发，多发者常常是由于瘤细胞分次或经不同的动脉系统同时进入脑内所致。肿瘤常呈球形，边界清楚，初始在白质与皮质交界处生长，后逐渐长大，内向白质生长，外可侵及硬膜，生长速度常较快，若伴有出血或囊性变可急剧起病，临床症状明显，肿瘤质地软硬不等，血运不丰富，可呈紫色，也可为灰黄色或灰红色，肿瘤较小时常呈实体性，若长大且生长快常有中心部分囊性变甚至出血，囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色液体，个别呈脓性，肿瘤周边水肿明显致使边界相对清楚，其水肿程度可与肿瘤种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢及肿瘤细胞分泌的液体有关，也可与肿瘤的转移机制、动脉血供的特殊性以及大脑上静脉解剖上的特殊性有关，但水肿与肿瘤的恶性程度没有明显关系。显微镜下肿瘤组织之间边界不清，瘤细胞巢常沿血管外膜及脑组织向四周浸润，周围组织的水肿、软化和胶质增生。其组织特征与原发性肿瘤的特征一致。显然，可以推断出原发性肿瘤，以指导临床寻找原发性肿瘤进行治疗。然而，分化程度低的患者不能明确原发病变，这往往与临床胶质瘤的特征混合在一起。如果出现腺瘤样或乳头状结构，可能误诊为室管膜瘤。然而，转移性肿瘤有其固有的特征，如癌细胞通常单独分散在正常神经细胞、炎症灶或凝固性坏死的背景中。边界清晰，核增大，异形核增大，核浆比增大，核膜明显，核仁增大，染色质呈网状，细胞内也可出现空泡。

   

       （2）弥漫型：罕见。它可以单独存在或同时存在于结节型中，通常是由全身系统性疾病引起的。其特点是脑膜种植广泛，涉及软脑膜和蛛网膜，使其普遍增厚为灰白色和不透明，有时有点出血和肿瘤结节分布。在显微镜下，肿瘤细胞浸润在硬膜上。