老年稳定型心绞痛的临床检查

       心绞痛的诊断可以根据患者的主要症状和典型的症状来确定。实验室检查对稳定性心绞痛几乎没有诊断价值，但可以发现导致心绞痛的危险因素和继发因素，如贫血、甲状腺机能亢进和低氧血症。其他辅助检查方法包括：

   

       一、心电图(ECG)

   

       心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛、常用静息心电图、动态心电图最常见的检查方法(Holter监测)和负载心电图三种。

   

       1.静息心电图:典型心绞痛患者休息心电图正常占用50％～83％，可能见到的心电图改变有：ST-T改变，QRS波异常，异常Q波、束支传导阻滞和各种心律失常。(Q波宽>0.04s，深1/4R)提示以前有心肌梗死，有些可能没有相应的症状，梗死Q波可伴或不伴ST-T此外，个别心绞痛发作出现一次性异常Q波，发作终止，则Q波消失。

   

       2.动态心电图(Holter监测)：

   

       阳性标准：ST段为水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV，持续时间≥1min，而且下一次ST段压应在前一次ST至少段压低至少恢复到基线1min出现后，上斜型ST段，J点下移及T波变不能作为心肌缺血的指标Holter连续监测24～48h，不仅可记录到患者日常活动，休息或睡眠期间胸痛发作时心肌缺血的心电变化，而且可记录到无症状性心肌缺血的心电变化，冠心病患者Holter监测中约75％日常生活中缺血ST段压低是无症状的，无症状心肌缺血发作与心绞痛心肌缺血发作的平均比例3～4∶1，与冠状动脉造影相关的研究表明，冠心病的阳性率在动态心电检测中达到80％，假阳性率为13％，由于各种原因，老年患者无法进行运动试验，Holter监测具有一定的诊断价值。

   

       3、负荷心电运动试验：静息心电无变化者可进行本试验，目前多采用多级自行车或平板运动试验，结果判断：阳性标准：

   

       (1)运动中和(或)ST段为水平型或下斜型(J点后0.08s处)压低≥0.1mV；或ST段呈水平抬高≥0.1mV；

   

       （2）ST伴室性心律失常，如频发室性期前收缩(室早)、成对室早、多源室早或短阵室性心动过速；

   

       （3）U波倒置；

   

       (4)运动引起劳动性低血压，降低收缩压≥10mmHg；

   

       二、超声心电图

   

       1.二维超声心动图(2DE)运动试验：检测方法：静息时室壁收缩正常者Balke方案活动平板试验进行，运动后立即进行(1～2min)作2DE，一过性室壁运动异常为阳性，冠心病检测(CHD)的标准：

   

       (1)心绞痛发作或运动试验时，缺血区局部心室壁收缩运动减少，消失甚至反向运动(矛盾运动)最常见。

   

       (2)超声多普勒二尖瓣血流频谱显示舒张末期频谱范围(A峰)>早期舒张频谱幅度(E峰)，E/A比值<1.0(正常E/A比值>1.0)，提示左室顺应性降低。

   

       (3)运动中左室射血分数(EF)未增加，提示左室泵功能降低，2DE冠心病的运动试验(CHD)平均诊断敏感性76％，特异性平均86％，比心电图运动试验更敏感。

   

       2.药物负荷:老年患者或无运动能力不能完成额定运动，或运动呼吸加速影响图像质量可行药物负荷，常用药物有双嘧达莫、多巴酚丁胺和腺苷，其中多巴酚丁胺敏感性高，优于双嘧达莫，但三种药物负荷特异性相似，临床应用多巴酚丁胺多于双嘧达莫。

   

       3.心肌对比超声显像(MCE)：珠江医院心内科又称超声心肌造影，已初步成功开发声学对比造影剂，是一种含氟碳气体的糖蛋白微泡液(C3F8-在动物实验成功的基础上，糖蛋白声振液已初步应用于临床实验，为12名志愿者静脉注射新型造影(0.01ml/kg)之后，得到满意的结果：正常心肌产生明显的视觉超声对比增强；缺血区心肌显示微泡造影剂稀疏区；心肌坏死区显示节段充盈缺损，其中1例女性患有ECG为了阻止左束支的完全传导，冠状动脉造影正常，超声心肌造影显示前间隔段充盈缺陷，核素心肌注射显像后(ECT)确认前间隔同一段存在充盈缺，所有静注新造影剂患者无明显毒副作用，心电图、血压监测无变化。

   

       三、放射性核素心肌灌注显像(ECT)

   

       放射性核素心肌灌注显像方法有静息心肌灌注显像和负荷试验，分为运动负荷试验和药物负荷试验。外国学者认为，放射性核素心肌灌注显像负荷试验是一种准确、敏感、无创的主要检查方法，适应证为：

   

       1、胸痛病因诊断；

   

       2.评估心肌缺血部位的范围和程度；

   

       3、了解CABG或术PTCA前后心肌供血；

   

       4.临床上常用的放射性核素是判断冠心病预后的201IL或99mTc-MIBI做运动负荷试验，正常心肌显像均匀，缺血或梗死区心肌冠状动脉流量减少，放射性释放区或缺损区，放射性核素运动负荷心。

   

       四、冠状动脉造影(CAG)和心室造影

   

       上述病史、临床症状和无创检查方法对冠心病的诊断和评估具有极其重要的价值。然而，冠心病的诊断和冠状动脉狭窄的部位、形状、严重程度和预后的准确判断仍需冠状动脉造影，冠状动脉造影是否需要冠状动脉血液运输重建（包括PTCA，旋切和支架植入，以及CABG)，这是必不可少的主要手段，并非所有冠心病患者都需要做冠状动脉造影，但在以下情况下要做这个检查：

   

       1、临床症状，无创检查方法不能确定是否有冠心病，冠状动脉造影可以明确诊断。

   

       2、临床症状或无创性检查方法提示不确定是否有冠心病，冠状动脉造影可明确诊断。

   

       3.心绞痛症状严重，内科治疗不满意，影响日常生活。