绝经期盆腔脏器脱垂的治疗方法

       一、治疗

   

       1.绝经期女性雌激素

   

       盆腔脏器脱垂治疗中的地位围绝经期，绝经期后发生的盆腔脏器脱垂，与雌激素水平下降关系密切，雌激素在治疗盆腔脏器脱垂中有重要作用。

   

       (1)预防盆腔器官脱垂症状的出现:盆腔器官脱垂早在妊娠后期就存在，但大多数妇女没有症状，Sze(2002)按国际控制协会标准统计，在孕36周46％(43/96)初产妇盆腔器官脱垂，阴道分娩后32％(13/41)或活跃剖宫产者35％(9/26)出现新的脱垂，但绝经前大多数患者无症状，这与育龄妇女的雌激素水平有关。我们在妇科普查中经常发现POP，但患者无症状，绝经后妇女使用，HRT有盆腔器官脱垂但症状者少见，HRT目前缺乏可靠的统计数据，可以预防其症状，其确切的预防效果。

   

       (2)治疗和缓解盆腔器官脱垂症状:对于绝经期或绝经期后盆腔器官脱垂症状，如果是轻度脱垂，可以通过使用全身或局部雌激素消失或缓解。

   

       （3）手术前使用为盆腔脏器脱垂创造了良好的局部条件：中度以上的盆腔脏器脱垂，其阴道壁或宫颈表面长期与衣物摩擦出现的溃疡必须使用雌激素，才能快速愈合，手术前使用雌激素有利于阴道上皮增生，增加阴道壁的厚度，结缔组织的弹性，提肛肌及其筋膜的厚度和张力，有助于解剖层次的识别，减少对和缝合时可能出现的组织损伤，手术前局部使用含雌激素的鱼肝油比雌激素的片剂要好，因为老年的阴道壁分泌物少，难以溶解干药片加以吸收，Theofrastous认为术前雌激素的使用可以减少盆腔器官脱垂矫正术后导尿管的时间。

   

       (4)术后使用有助于阴道伤口愈合:术后继续使用雌激素有助于伤口愈合，增加阴道上皮的抵抗力，减少术后感染的可能性。如果术后没有全身使用雌激素的禁忌证，可以口服或者皮肤使用。Grody（1997）提倡患者术前至少使用雌激素6~8周，并确保终身激素替代，否则拒绝盆腔器官脱垂修复，如有禁忌症，可局部使用雌激素和广谱抗生素油，术后5天，阴道药物过早，可引起伤口感染或损伤。

   

       2、绝经期妇女

   

       盆腔器官脱垂非手术治疗轻度盆腔器官脱垂如无症状，一般不能治疗，轻度盆腔器官脱垂症状，中重度脱垂不能胜任手术，可采用保守治疗。

   

       (1)药物治疗:

   

       ①雌激素治疗：绝经后症状或加重盆腔器官脱垂，雌激素治疗使用方便，减轻症状，减少脱垂程度有一定疗效，由于尿道膀胱脱垂引起的压力尿失禁使用雌激素治疗报告，在临床使用中，部分子宫脱垂患者术前使用雌激素，症状消失，由Ⅱ度脱垂减到Ⅰ度脱垂，对于身体状况不佳，不能胜任手术值得使用，阴道局部使用，雌激素禁忌症，阴道不能吸收雌激素，如雌二醇二醚普罗雌醇（更宝芬）（德国）MERCK)软膏。

   

       ②中药：气虚型、补中益气汤加减、肾虚型、大补元煎减。徐伟报道，用未成熟的胡桃皮煎汤外洗可以治疗Ⅰ子宫脱垂的疗效还有待大量临床试验。

   

       (2)物理疗法:目前仍在使用Kegel（1948）方法：开始坐在浴室里，试图停止排尿，开始放松，然后夹住腿挤压臀部，直到尿液中断，找到肛门肌肉，如手指到阴道，可以感觉到肛门肌肉挤压，有三种不同的锻炼方法：

   

       ①快速挤压法：尽可能快地挤压和放松。

   

       ②持续挤压法：用力挤压，持续3~5s，然后放松，重复。

   

       （3）逐渐挤压方法：首先轻轻挤压所有盆底肌肉，然后逐渐加强到尽可能强壮的地步，等待续数到5，放松，然后重复，开始每天锻炼3~4次，每次锻炼10次，每周，每次锻炼增加5次10-20-25……第二，理想的运动是每天90~100次。盆底运动时，腹部必须放松，呼吸正常。

   

       (4)阴道支撑器具的应用:治疗子宫、阴道脱垂的阴道支撑器具称为子宫支撑(pessary)，现代子宫支架有14种。中国生产的环形、球形、喇叭形、双盘、廖更新等报道使用新的双盘子宫支架治疗120例子宫脱垂，总是有效的99.6％，其中Ⅰ度和Ⅱ度愈合率分别为47.4％，19.7％；显效率52.6％，75.0％，对于轻度脱垂，患者认为脱垂症状不严重到必须手术的地步，可以先试用。此外，它还适用于不能胜任严重并发症手术的患者。那些已经进行了脱垂矫正手术手术失败或复发，对再次手术没有信心的人。

   

       （5）针灸疗法:针灸疗法可以增加盆底组织的张力，对减轻症状和脱垂有一定的疗效。基本穴位:子宫、足三里，如脾虚、加百会、气海、三阴交、维道；肾虚、配关元、照海、大赫，针灸疗法往往与中药联合治疗，取得更好的疗效。据报道，其短期效率(3个月)96％左右。

   

       3.绝经期妇女盆腔器官脱垂的手术治疗

   

       绝经妇女盆腔器官脱垂的手术治疗方法不同于绝经妇女：不能保留生殖能力，老年人不必保留性生活能力，因此可切除子宫，可进行阴道闭锁，TELINDE妇科手术最新手术分类，盆腔器官脱垂手术按盆隔解剖缺陷分类。

   

       (1)前盆膈缺陷-阴道前壁脱垂的修复：阴道前壁脱垂的修复在技术上是最具挑战性的，鉴于阴道前壁修复后的修复15％～20％尿失禁，15％在决定手术方法之前，我们必须评估两个重要因素。

   

       (2)中盆膈缺陷-肠道脱垂和严重阴道外翻：绝经后期子宫脱垂，宫颈阴道脱垂，可为肠道脱垂或直肠脱垂，术前必须充分了解肠道脱垂，在纠正子宫脱垂手术时，同时，行肠脱垂矫正手术，阴道顶部必须固定在圆形韧带上，骶韧带上，可防止全子宫切除术后阴道外翻及其脱垂，全子宫切除术后阴道外翻或阴道脱垂通常是由于主韧带和骶韧带较弱，不足以支持阴道顶部，通过阴道或腹部阴道顶部骶韧带固定是一种有效的重建阴道水平轴和恢复骶骨中心阴道的手术。

   

       (3)后盆膈缺陷-直肠膨出，会阴体组织缺陷：在阴道口能看到膨出的阴道后壁称直肠膨出，若阴道后壁脱出阴道口甚至全部脱出至阴道外称直肠脱垂，常与陈旧性会阴体裂伤同时存在，若伴有便秘或排便失禁则须手术，阴道后壁修补术+妇产科医生熟悉会阴裂伤修复术。这里需要强调的是：

   

       ①修复阴道后壁时，正确寻找提肛肌，重建直肠阴道隔。

   

       ②重建会阴体，使站立时阴道轴的上2/3呈水平位，下1/3指向前下，上下两段呈水平位120°角。

   

       (4)联合盆隔缺陷-子宫脱垂、肠肿胀、膀胱肿胀、直肠肿胀：严重的子宫脱垂常伴有肠肿胀、膀胱肿胀、直肠肿胀、阴道全子宫切除术+阴道前后壁切除术是最合适的，也是国内妇产科医生熟悉的手术方法。手术前，应定期评估是否存在隐性尿失禁。手术开始时，应进行分段诊断和刮擦，并将子宫内膜作为冷冻切片。在手术过程中，子宫切除术后，应尽量防止肠道脱垂。关闭腹膜前，用手指伸入道格拉斯窝后部可移动的腹膜，了解凹陷后是否有多余的腹膜应切除。如有，应切除。关闭腹腔时，缝线应穿过两侧的圆形韧带和骶骨韧带。如果骶骨韧带坚硬，缩短骶骨韧带有助于支持阴道穹顶。缝合阴道时，注意将骶骨韧带缝合在阴道顶部。如果阴道太宽，楔形切除阴道顶部和后部。

   

       (5)人工合成材料POP手术的应用：所有这些手术对老年妇女都有根本问题：所有修复手术至少有一点仍然落在盆底受损的薄弱筋膜和韧带上，所以术后容易复发，第二，阴道固定，无论是固定在圆形韧带还是骶棘韧带上，都忽略了阴道前壁本身的松弛和疲劳，第三，各种悬挂不能解决膀胱脱垂的问题，Olsen通过流行病学研究发现，阴道穹顶脱垂患者经腹复发后阴道修复，再次手术的比例高达29.2％，有的甚至反复手术3~4次，从1986年开始，合成材料逐渐进入POP最早用于修复手术SUI尿道悬挂，最近用于阴道穹顶脱垂固定和阴道前后壁膨胀修复植入加固，一般材料为单股聚丙烯网，其优点：组织相容性好，使植入后无组织反应，不易排斥，张力强，不吸收，具有一定的延展性和韧性，具有一定尺寸的网眼，能容纳巨噬细胞，使组织能够快速生长，降低感染率，为永久盆底支持、轻、柔软、舒适不能容纳细菌，临床应用聚丙烯网吊带、聚丙烯网补充。

   

       二、预后

   

       经积极治疗，预后较好。