一、治疗

   

       正常颅压脑积水的基本发病机制是脑脊液循环阻塞,脑脊液积聚在脑室系统中。理论上,分流手术会有一定的临床效果。目前,侧脑室腹腔分流是首选,右脑室分流只在患者因腹部病变不适合腹腔分流时进行,其他分流临床应用较少。根据正常颅压脑积水的脑压特点,选择60~90mmH2O中压分流管为宜。术前应估计分流效果,仔细评估手术指征,达到最大效果。

   

       正常颅压脑积水治疗的一般过程:如果脑脊液压力高于痴呆、步态不稳、尿失禁、脑室扩张或只有步态不稳和脑室扩张的患者,24kPa(180mmH2O),无需进一步检查,可行分流手术;取出20ml如果上述脑脊液行走不稳定,则可进行分流手术,症状不改善,则另行考虑;24h颅内压监测,如有搏动性增加活动优势,可行分流手术;如腰部灌注试验阳性或放射性核素、碘苯酯等脑脊液动力检测,脑室无显影,可行分流治疗。

   

       2.判断分流指征

   

       (1)临床症状评价:行走不稳定是评价分流效果的重要指标。步态不稳定先于智力障碍患者,对分流手术反应良好,仅以智力障碍为主要症状,分流效果较差。有些人认为,有些人74%行走不稳者分流后可恢复,并将行走不稳作为正常颅压脑积水分流指征的基本条件,87.5%患者分流后症状明显恢复。也有作者以脑室扩大和步态不稳定为分流标准,83%患者分流后可取得良好效果。

   

       (2)颅压测定:正常颅压脑积水患者多次腰穿测压在正常值上限,24h对颅内压波动性升高或腰穿放液后症状改善的患者进行连续监测,分流后效果明显。有报道称颅内压连续监测B活动频繁,24hB波活动多于50%分流后症状可明显改善。

   

       (3)腰椎灌注试验:腰椎穿刺连接三通管,管两端连接压力连续描述仪和注射器,脑脊液正常分泌2倍(每分钟左右)1.5ml)盐水注入腰蜘蛛网膜下腔,正常压力每分钟不高于20mmH2O,由于脑底蜘蛛网膜下腔阻塞和吸收功能下降,正常颅压脑积水的压力上升高于此值。还采用腰部穿刺灌注和脑室排水方法,预测分流效果。方法是先做侧脑室穿刺置管,确定脑脊液流出的初始压力,然后将生理盐水注入腰部。如果脑脊液流出的阻力大于每分钟每毫米汞柱12.5ml,分流术效果好。

   

       (4)头CT扫描:脑沟变浅,脑回缩小,蛛网膜下腔不宽,脑室扩张明显,脑室周围水肿严重者分流后效果明显。

   

       3.分流失败分析:选择合适压力的分流管对正常颅压脑积水至关重要。只有在分流后尽可能降低脑压,才能达到缩小脑室、改善症状的效果。但过度的脑压下降会导致术后一些并发症:

   

       (1)硬膜积液:分流后硬膜积液的机制有:①由于虹吸效应导致颅压持续下降或皮质小静脉撕裂,分流后颅压下降;②分流管压力过低导致颅压下降过低;③脑脊液沿分流管周围渗入蛛网膜下腔。

   

       预防方法:应选择压力合适、配备抗虹吸装置的分流管,术中密封分流周围蛛网膜下腔,防止脑脊液渗出。也有人提出,分流后的硬膜下积液与分流后的虹吸现象和沿分流管的渗出无关。硬膜下积液多发生在腰椎腹腔分流后和分流脑室对面,80%病情可以缓解。CT如果脑室扩大或临床症状加重,则需要结扎或更换高压分流管。

   

       (2)分流不足:分流后脑室缩小不明显或临床症状不缓解,表明分流不足。分流功能可通过腰部压力测量估计。如果脑脊液压力接近分流管压力,可以推测分流管功能正常。此时,如果脑室仍在扩大,临床症状不改善,则可以更换低压分流管。此外,由于脑损伤的原因不同,正常颅压脑积水是某些疾病过程的最终结果。部分患者因分流不足或分流过度而加重病情。因此,分流失败不能认为原始诊断是错误的。此外,还有以下并发症:分流管阻塞或分流无效、感染、引流过度引起的硬膜下血肿、癫痫和脑血肿。

   

       二、预后

   

       一般来说,蜘蛛网膜下腔出血、脑膜炎、创伤、颅脑手术后病因明确的患者优于非明确病因的患者;短病(半年内)优于老年人;年轻人优于老年人。通过腰部穿着或颅内压监测来评估分流效果,以确定颅内压是否下降。三个月后进行审查CT,如果症状没有改善,脑室仍在扩大,可以考虑更换低压分流管。

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