冠状动脉瘘一经诊断,应进行手术治疗。随着年龄的增长,患者有充血性心力衰竭、细菌性心内膜炎、心肌梗死或瘘管破裂、剧烈运动中猝死等并发症,应在儿童期进行手术。其他先天性心脏病可同时进行手术。

   

       1.手术适应证

   

       一定的手术适应症是充血性心血衰竭或心绞痛。对于无症状的婴儿患者,手术可以延迟。分流量小的人肺循环血流量/体循环血流量在1.3以下和老年无症状患者不能进行手术。然而,关于无症状患者的手术治疗仍存在争议。积极提倡早期手术人员认为先天性冠状动脉瘘自然闭合率低,血流动力学变化和冠状动脉“窃血”大儿童成年期常出现症状;冠状动脉瘤形成、细菌性心内膜炎、心力衰竭等并发症会随着年龄的增长而增加,手术治疗的安全性较高。因此,应对确诊病例进行手术治疗。早期治疗,特别是无症状青少年患者,可消除瘘管分流,改善心肌血液供应,预防未来症状和并发症。

   

       此外,冠状动脉瘘和冠状动脉瘤患者应尽快进行手术治疗。心肌缺血是由肿瘤压迫心肌和远侧冠状动脉引起的,心脏逐渐扩张,甚至心力衰竭。如果动脉瘤形成血栓形成,血栓脱落会导致冠状动脉栓塞和心肌梗死。

   

       2.手术方法

   

       先天性冠状动脉瘘手术的目的是在不损害正常冠状循环的情况下选择性关闭瘘管。有些瘘管可以在体外循环下修复,无需体外循环。

   

       ①心脏后面的瘘管很难暴露,如右室流入道、冠状静脉窦或心室后壁瘘;

   

       ②当冠状动脉显著扩张或合并冠状动脉瘤时,瘘管的确切部位不能从心脏表面确定,需要切开扩张的冠状动脉或闭合瘘管;

   

       ③关闭心腔内的瘘管。常用手术及其选择如下:

   

       (1)瘘管支动脉结扎:冠状动脉主支端瘘和分支端瘘可结扎或缝合。但由于心肌梗死,一些医生主张放弃。

   

       (2)冠状动脉下切线缝合:从冠状动脉主干或主分支侧瘘,在瘘管冠状动脉下进行多次切线床垫缝合,通过垫片床垫缝合结扎,可防止心肌撕裂,牢固关闭瘘管,冠状动脉腔仍保持光滑。

   

       (3)心腔内瘘修复:心脏后面的瘘管或瘘管不易接近,暴露不良时,瘘管可在体外循环下切开心腔,瘘管可在心腔内关闭。

   

       (4)冠状动脉或冠状动脉瘤瘘管修复术:瘘管支动脉显著扩张或合并巨大冠状动脉瘤患者,瘘管不能从心脏外观确定,可在体外循环下垂直切割扩张冠状动脉或动脉瘤,直接进行瘘管缝合修复。

   

       冠状动脉近端主要瘤样瘘或巨大冠状动脉瘤修复术,如果导致远端冠状动脉循环障碍,应同时进行主动脉—冠状动脉旁路移植可以维持远侧心肌的血液供应。例如,切除冠状动脉瘤,清除血栓形成,修复瘘管,同时切除冠状动脉旁路移植或切除冠状动脉瘤和大隐静脉移植。

   

       3.残余瘘和心肌缺血

   

       残余瘘和心肌缺血是最常见的并发症,早期发病率约为4%和3.7%,床上用品垫片缝合或补充后,近年来发病率下降。如有上述并发症,可诊断超声心动图和心电图,然后进行手术治疗。

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