老年休克诊断后,根据不同的病因进行治疗。

   

       一、治疗

   

       心源性休克

   

       见老年心源性休克。

   

       2、低血容量休克

   

       低血容量休克由各种原因(如创伤、失血、脱水等)直接导致血容量损失,循环血容量急剧下降,导致心脏输出减少,组织细胞灌溉不足,治疗前快速判断失血脱水的原因,及时消除,早期快速补充血容量是治疗的关键。

   

       (1)一般处理

   

       ①快速了解伤情或病情,分析判断低血容量的原因。

   

       ②检查、肺、肾等主要器官的功能进行检查和记录。

   

       ③建立静脉通道,抽血作为血型鉴定和交叉配血。

   

       ④保障供氧。

   

       (2)快速止血

   

       如有出血,应立即尝试止血。如果有体表伤口出血,应进行压迫性止血。如果怀疑是内出血,应在输血和抗休克的同时进行手术治疗。如果是胃食管镜止血治疗,应急胃肠道出血。

   

       (3)补充血容量:

   

       ①补液类型:关于晶体液或胶体液补充血容量在治疗休克中的优缺点有很多争论。目前大部分认为先用晶体,再用胶体。

   

       ②补液量:大量失血和失液患者不仅缺乏血管内容,而且缺乏功能性细胞外液。随着休克时间的延长,他们的短缺越来越严重。晶体液补充时,三分之二进入间质,使间质液充盈。当静水压充盈到一定程度时,血管内容维持血管内容量,因此补液量应为出血量1.5~2.5倍。

   

       ③输入晶体液与胶体液的比例:一般提倡2∶1~4∶1,但主要取决于低血容量休克和患者器官功能变化的原因。

   

       (4)心脏支持:当血容量过多,但周围循环不改善,心脏输出不恢复,血压不能恢复时,特别是老年原心脏病患者,应使用小剂量正性肌肉药物改善心功能,可使用毛花苷C(西地兰)0.2~0.4mg静脉慢慢注射稀释后,或多巴胺2~5mg/(kg·min)静脉滴入,低血容量休克时,最好不要使用血管收缩药。

   

       (5)改善呼吸功能:当患者肺部正常,吸入高浓度氧后,PaO2仍低于8kPa(60mmHg),常提示潜在肺功能不全,警惕ARDS如有可能,气管内插管应尽快机械通风。

   

       (6)保护肾脏:血容量补充,动脉压升高,但患者尿量仍较少或无尿,静脉冲击利尿剂[呋塞米(速尿)40mg或20%甘露醇125ml]为预防急性肾小管坏死,如仍少尿,应怀疑急性肾衰竭已发生。

   

       3、感染性休克

   

       除低血容量和心肌梗死外,感染是休克的第三个常见原因。感染性休克可由多种病原体及其毒素引起。据统计,约三分之二是由革兰阴性杆菌引起的,如大肠埃希、克雷白、变形、铜绿假单胞、沙门和脆弱杆菌。四分之一是革兰阳性球菌败血性休克。真菌和病毒很少见。

   

       (1)早期诊断:败血病常突然发生,症状体征与其他疾病非常相似,特别是老年人并存,反应不良,感染和休克意识症状较少,容易被忽视。另一方面,老年人免疫力低,身体补偿能力差,疾病发展迅速,死亡率高,从休克到死亡时间可以很短,所以早期诊断,早期治疗非常重要,最好了解休克前的状态,应警惕休克的发生。

   

       ①体温变化迅速,高烧或体温不升高。

   

       ②心理变化,如易怒、冷漠或昏迷,排除神经系统疾病引起的。

   

       ③虽然血压正常,但脉速增快,脉压变小。

   

       ④尿量减少。

   

       ⑤气短,呼吸深,PaO2及PaCO2及(或)代谢性酸中毒。

   

       ⑥白细胞减少和(或)中性粒细胞减少。

   

       ⑦血小板数量减少,伴有或不伴有皮肤出血点。

   

       (2)治疗:

   

       ①有效控制感染,清除局部病变:如发现局部脓肿,应及时排水和清除;选择合适的抗生素。抗生素的应用应尽早、足够,并在血液标本培养后立即开始。病原体可根据临床表现进行判断,选择抗生素:如泌尿系统感染主要由大肠埃希杆菌引起,腹部脓肿通常由大肠埃希杆菌和厌氧菌(脆弱杆菌等)混合感染。老年肺部感染主要由革兰阳性细菌和革兰阴性细菌混合感染。因此,一般首先选择对革兰阴性和革兰阳性细菌有效的广谱抗生素治疗。第一次静脉冲击,坚持3~5天,无效时适当改变,但更换不宜过频。

   

       ②补充循环血量:虽然感染性休克没有明显的失血和失血,但由于休克期间周围血管的收缩变化,毛细血管床的容量扩大,毛细血管的渗透性增加,心功能受到抑制,有效循环血量减少,组织灌流不足。因此,静脉补液应首先进行处理,输液还可以减少儿茶酚胺的释放,降低血管阻力,改善血液循环。

   

       一般先给生理盐水或葡萄糖盐水500~~1000ml,1~2h内滴。如果血压不升高,可以输入低分子右旋糖酐500ml,还可考虑补充血浆或全血,24h内应补给2000~2500ml。如果补液后表现为尿量>40ml/h,皮肤弹性恢复,舌湿,血压和精神恢复,说明补液量初步达到满意水平。

   

       ③血管活性药物的应用:

   

       A、多巴胺:由于它在小剂量时具有增强心肌收缩力和扩张肾脏和内脏血管的双重作用。增加心率和收缩血管的作用弱于其他儿茶酚胺,是传染性休克的常用药物。

   

       B、山东碱(氢溴酸山东碱):是一种抗胆碱药物,已广泛应用于临床实践中,对感染性休克患者取得了良好的疗效。研究证实,其抗休克作用不主要是扩张血管,而是直接保护缺血和缺氧细胞。稳定溶酶体膜,减少溶酶体酶的释放,提高细胞对缺血和缺氧的耐受性,抑制TXA2的生成及抑制血小板和白细胞聚集,亦有人认为该药的双向调节作用,可使舒缩紊乱的血管保持一定的张力,是一种改善微循环的理想药物。但强调应早期应用,到晚期疗效不佳。药物要达到一定剂量后才能显示疗效,用量每次为20~40mg,每15~20分钟1次。

   

       C、血管收缩药物:一般认为早期休克应用的优缺点较少,严重低排高阻传染性休克不适合应用,只有当休克轻、外周阻力正常或低、血压突然下降、血容量太晚时,才能考虑小剂量应用,争取时间进行其他治疗。去甲肾上腺素,3mg或间羟胺(阿拉明)20mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。

   

       D、纠正酸中毒:微循环障碍和组织氧供应不足是酸中毒的主要原因。因此,预防和控制酸中毒的根本措施是补充有效的循环血量,使用解痉和扩张血管药物来改善微循环血流障碍。碱性药物可同时使用5%碳酸氢钠溶液125~~250ml静脉滴注,以后根据血气结果酌情使用。

   

       二、预后

   

       老年休克发病率高,并发症状多,治疗反应差,死亡率高。

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