一、治疗原发性甲减

   

       1.制剂的选择

   

       (1)左甲状腺素钠(L-T4):左甲状腺素钠(L-T4)作用缓慢持久,作用缓慢,患者易耐受,1次/d,服用方便,剂量容易掌握,左甲状腺素钠(L-T4)外周组织脱碘,产生足够的碘塞罗宁(T3)满足生理需要,是治疗甲减的理想制剂,现已成为治疗甲减的首选药物,而且左甲状腺素钠(L-T4)半衰期长达7天,吸收相对缓慢,即使漏服1天也影响不大,第二天漏服1天的剂量也可以增加。

   

       (2)干甲状腺粉(片):由动物甲状腺干粉加工而成,主要含有T4和T3,有些患者仍使用干甲状腺粉(片)治疗,效果也很好,但干甲状腺粉(片)含有动物甲状腺激素,与人类甲状腺相比,动物甲状腺T3干甲状腺粉(片)占很大比例,干甲状腺粉(片)中有大量T3短期内导致吸收T3超过生理剂量。

   

       (3)左旋T3:作用快,持续时间短,仅用于T3抑制试验、抢救粘液性水肿昏迷、甲状腺癌术后停药检查。

   

       2、替代治疗的具体办法

   

       原发性甲状腺功能减退是一种慢性长期疾病,可逐渐恢复代谢正常,不需要短期纠正,左甲状腺素钠(L-T4)初始剂量取决于甲状腺功能减退的严重程度、年龄和身体状况。年轻、无心血管等疾病的轻度至中度甲状腺功能减退患者可完全替代剂量,即0.5~1.3g/kg标准体重,这种剂量可以使T4浓度逐渐升高,然后T3浓度缓慢升高,患者不会有任何不良反应。心脏病患者,特别是心肌梗死患者,应从小剂量开始,每天开始12.5~75g,每隔2~3一个月后,经过详细的临床和实验室评估,增加了12.5g,治疗目的是使血T3,T4水平恢复正常,原发性甲恢复正常TSH水平恢复正常。

   

       治疗多久后症状开始改善取决于剂量的大小,中重度甲状腺功能减退患者的早期反应是尿量增加,如果原低钠血症,血钠水平会增加,然后脉搏速度、脉压差、食欲改善、便秘消失、嘶哑逐渐改善、皮肤、头发几个月后恢复正常,6周后充分替代T4恢复正常,血液TSH大约需要3个月的时间。

   

       在少数情况下,如粘液性水肿昏迷、急性感染或其他严重疾病可能发展为粘液性水肿昏迷的甲状腺功能减退患者,需要快速纠正甲状腺功能,一般成年人可静脉中给予左甲状腺素钠(L-T4)300~500g,可在24h内使血中T4上升到正常水平,第二天使用100g,每天在第三天后给予50g,直到病情好转,可以口服药物,通常会减少剂量。如果患者最初能口服,也可以左旋T3,25g/12h,左旋T3由于代谢率的快速增加,它可能会导致垂体-肾上腺皮质负担过重,对于接受大剂量甲状腺激素的患者,可适当补充糖皮质激素,可氢化松5mg/h静脉输注,防止肾上腺皮质功能不全或危象。

   

       3.监测替代治疗的效果

   

甲状腺激素剂量是否适合原发性甲状腺功能减退患者TSH,通过敏感的检测方法易于监测和测量TSH在正常范围内,即0.5~5.0mU/L,TSH原发性甲减患者的所有临床表现和生化异常都会在正常范围内消失。

   

       4.在某些情况下,剂量的调整

   

       经过最初6个月的治疗,应重新探索剂量,因为甲状腺激素水平恢复正常后T4代谢清除率会增加,一般每年监测TSH,如果确保患者使用适当的剂量,TSH超出正常范围,排除患者未正式服药的因素,甲状腺激素剂量应稍作调整,6周后复查TSH,了解调整剂量是否合适。

   

       在某些情况下,甲状腺激素的需求会发生变化,接受雄激素作为乳腺癌辅助治疗的妇女应减少替代治疗;孕妇左甲状腺素钠(L-T4)需求增加50%~100%,产后几周内恢复原剂量,如硫糖铝、氢氧化铝、硫酸亚铁、洛伐他汀等多种树脂对左甲状腺素钠(L-T4)如果同时服用这些药物或有肠道疾病,会影响肠道对左甲状腺素钠的影响(L-T4)吸收需要增加剂量。一些药物,如利福平、卡马西平和苯妥因,可以增加左甲状腺素钠(L-T4)的代谢清除率,胺碘酮抑制T4向T3与这些药物合用时,剂量也应增加。

   

       二、治疗继发性甲减

   

       下丘脑性,垂体性甲减患者主要补充甲状腺激素和肾上腺激素,应先补充肾上腺皮质激素,下丘脑性,垂体性甲减患者TSH不能作为监测替代治疗效果的可靠指标FT4在正常范围内,甲状腺激素的剂量和调节与原发性甲状腺功能减退相同。

   

       三、治疗亚临床甲减

   

       每个家庭对亚临床甲减的治疗都有不同的看法。有人认为预防亚临床甲减发展为临床甲减,尤其是患者TSH大于14~20mU/L,且TPOAb当中度升高时,可以进行替代治疗。其他人认为亚临床甲状腺功能减退症无症状的持续时间可能很长。有些患者在替代治疗后可能会加重心绞痛或心律失常,因此主张不治疗。

   

       四、治疗老年甲减

   

       治疗老年甲状腺功能减退应从小剂量开始,逐渐谨慎,特别是心血管疾病患者,补充甲状腺激素耐受性差,剂量过快或剂量过大,可导致代谢亢进,增加心肌耗氧,可能导致心绞痛或心肌梗死,对于年轻甲状腺功能减退患者,甲状腺激素维持是T4,TSH恢复正常,使老年甲减患者恢复正常T4没有必要恢复正常TSH降至正常。

   

       五、治疗粘液性水肿昏迷

   

       排除其他原因引起的昏迷。临床诊断确立后,应尽快开始治疗,无需等待实验室检查结果(如甲状腺激素测定)。治疗的目的是提高甲状腺激素水平,控制威胁生命的并发症。

   

       1.甲状腺激素替代治疗

   

       此时,甲状腺激素替代治疗的目的是尽快使血液流动T3,T4水平恢复正常,患者由于肠粘膜水肿,口服药物吸收不稳定,更好的方法是静脉注射大剂量甲状腺激素可降低死亡率,但有心律失常或心肌缺血的风险,因此,冠状动脉粥样硬化心脏病患者,治疗困难,但相对于粘液水肿昏迷威胁生命,救援后者更重要,一般成人可单静脉给予左甲状腺素钠(L-T4)300~500g,可在24h内使血中T4上升到正常水平,第二天使用100g,每天在第三天后给予50g,如果病人能口服药物,直到病人好转,通常会减少剂量。如果病人能口服,也可以左旋T3,25g/12h,左旋T3有些人主张在静脉中开始给左甲状腺素钠(L-T4)500g,同时或随后6~8h用左旋T310~25g,原因是病人在外周组织中T4向T3转换缓慢,特别是当有明显的并发症时,应在最初几天内使用少量T3,大剂量使用甲状腺激素时,需要进行心电图监测。当出现心律失常或心肌缺血时,应及时减少剂量,如下丘脑和垂体引起的甲状腺功能减退。在使用甲状腺激素时,应添加肾上腺皮质激素,以避免肾上腺危象。

   

       2.对症支持治疗

   

       ①纠正缺氧和二氧化碳滞留:呼吸减慢,通风减少导致缺氧和二氧化碳滞留。应监测血气分析,必要时给予氧气。一旦发现呼吸衰竭,应切断气管插管或气管,并使用人工呼吸机。

   

       ②抗休克:如有低血压和休克,需要抗休克药物,必要时输血,但应注意甲状腺激素和升压药物有协同作用,患者对升压药物更敏感,只有肾上腺素药物才能引起心律失常,应谨慎使用。

   

       ③控制液体输入:甲状腺功能严重下降时,液体需求量少于正常人。如果没有发烧,每天补液500~1000ml可以,低血钠限制水量,如血钠很低,可以使用少量高渗盐水。

   

       ④纠正低血糖:开始使用50%以后用葡萄糖静脉滴注维持葡萄糖静脉滴注。

   

       ⑤感染防治:仔细寻找感染炉、可行血、尿常规和血、尿培养和胸片检查,部分患者对感染反应差,体温不高,白细胞升高不明显,易漏诊。

   

       ⑥糖皮质激素:原发性甲状腺功能减退,肾上腺皮质储备功能差;垂体功能减退,除甲状腺功能减退外,肾上腺皮质功能也减退,可每天氢化松100~300mg静脉滴注,持续约一周。

   

       ⑦对症治疗:大多数低温患者,甲状腺激素治疗可使体温恢复正常,一般保温只需覆盖被子或毯子,或稍微提高室温,过度保温可使周围血管扩张,增加氧耗,容易导致循环衰竭,一般护理如翻身,避免异物吸入,防止尿潴留非常重要。

   

       六、治疗孕妇甲状腺功能减退症

   

       孕妇左甲状腺素钠(L-T4)需求增加50%~100%,左甲状腺素钠(L-T4)需求增加的原因:高孕酮血症使血液中的甲状腺激素与蛋白质结合(TGB)水平增加;甲状腺功能不足HCG不起作用;胎盘水平T4在治疗过程中,患者应每三个月检查一次,以确保脱碘不足TSH水平仍然正常或应适当调整。分娩后,左甲状腺素钠(L-T4)应在数周内恢复到原来剂量,并于产后6~8周复查。

   

 

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