发布于 2024-03-08 来源：复禾疾病百科
1、定义：破伤风是一种经常与创伤有关的特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，尤其是开放性骨折、锈蚀伤口、伤口小而深的刺伤、盲管创伤和火器创伤，更容易受到破伤风梭菌的污染。儿童患者常用手脚刺伤。如果用土壤、香灰、柴灰等土壤方法涂抹伤口，更容易致病。除各种创伤外，还可能发生在不洁条件下分娩的产妇、新生儿和非正式人工流产后。中耳炎、压疮、拔牙和宫内放环都有可能引起这种疾病。破伤风患者也有增加的趋势，因为吸毒者使用不洁注射器静脉注射毒品。致病菌破伤风梭菌是绝对厌氧菌，革兰呈阳性染色。牲畜和人类粪便中可含有细菌。粪便排出体外后，它们以芽胞状态分布在自然界，尤其是在土壤中。这种细菌对环境有很强的抵抗力，可以抵抗煮沸15~90分钟，而不是沿着神经痉挛引起的局部毒素。最动神经核最终进入脊髓前角或脑干。虽然创伤伤口的污染率很高，但战场上的污染率可以达到25％～80％，但破伤风的发病率只占污染者的比例1％～2％，提示疾病必须有其他因素，主要因素是缺氧环境。在创伤过程中，风梭菌会污染深层组织（如盲管创伤、深层刺伤等）。如果伤口小，伤口有坏死组织、血块充塞、填充过紧、局部缺血等，形成适合细菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时有需氧菌感染，后者会消耗伤口中残留的氧气，使疾病更容易发生。
2、临床表现：从破伤风梭菌感染到发病有一个潜伏期。破伤风潜伏期的长度与伤口所在部位、感染和身体免疫状态有关，通常为7~8天，可短至24小时或数月或数年。潜伏期越短，预后越差。90％患者在受伤后2周内发病，新生儿破伤风的潜伏期为脐带断裂后5~7天，患者在去除体内多年的异物后出现破伤风症状。
1、前躯症状起病较缓者，发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。
2.典型症状主要是运动神经系统脱抑制的表现，包括肌肉强直和肌肉痉挛。通常，第一个受影响的肌肉群是咀嚼肌肉，然后是面部表情肌肉、颈部、背部、腹部和四肢肌肉，最后是隔膜肌肉。肌肉强直的迹象是张口困难，牙齿关闭，腹肌坚如板状，颈部强直，头部向后倾斜。当背部和腹部肌肉同时收缩时，躯干扭曲成弓，形成角弓反张或侧弓反张。阵发性肌肉痉挛发生在肌肉强直的基础上，肌肉强直在痉挛期间继续存在。相应的迹象是皱眉、口角下缩、咧嘴笑（面部肌肉痉挛）；喉咙阻塞、吞咽困难、窒息（咽部肌肉痉挛）；通风困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌肉和隔膜痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌肉痉挛可导致肌肉断裂甚至骨折。死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺并发症。上述发作可由轻微刺激引起，如光线、声音骤停（呼吸肌痉挛和饮用水痉挛），一般不超过3分钟，并发症状可逐渐发生自发作，但也可逐渐发生自发生自发作，也可逐渐发少于3~、4周。
3.自主神经症状是由毒素影响交感神经引起的，如血压波动明显、心率增快、伴心律失常、周围血管收缩、出汗等。
4、特殊类型（1）局限性破伤风表现为创伤部位或面部咬肌的强直性和痉挛。（2）由头部和面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损伤、面部损30％患者的伤口分泌物可以通过厌氧培养分离出破伤风梭菌。由于破伤风的临床表现相对特殊，特别是典型症状不难诊断，因此在临床诊断中不需要常规的厌氧培养和细菌学证据。
3、诊断：破伤风症状典型，诊断主要基于临床表现和是否有创伤史。重点是早期诊断。因此，如果有创伤史，无论伤口的大小和深度如何，如果受伤后出现肌肉紧张、拉痛、张口困难、颈部硬化、反射亢进等，都应考虑该病的可能性。阴性伤口分泌物的培养不能排除这种疾病。对于怀疑破伤风的患者，血清中破伤风抗毒素抗体水平可通过被动血凝分析确定，抗毒素滴定度超过0.01U/ml破伤风可以排除。应注意识别各种化脓性脑膜炎、脑炎、手足抽搐等引起肌痉挛的其他疾病。
四、并发症：吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞、各种继发性感染、心力衰竭、胃肠道出血、脊柱压缩骨折等。
5、治疗：破伤风是一种死亡率高的非常严重的疾病。特别是对于新生儿和吸毒者，应采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源、中和游离毒素、控制和缓解痉挛、保持呼吸道畅通、预防并发症等。主要治疗措施包括：
1.必须清除伤口处理中的所有坏死组织和异物。抗毒素治疗后，应在良好的麻醉和痉挛控制下进行伤口处理，彻底清创，充分排水，局部可用3％清洗过氧化氢溶液后，伤口无需缝合包扎。有些伤口看起来愈合了，所以要仔细检查痂下是否有窦道或死腔。
2.抗毒素的应用目的是中和游离毒素，因此只有在早期才有效。如果毒素与神经组织结合，则难以生效。但由于抗毒素高达5％～30％因此，使用药物前必须进行皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白早期应用有效，一般只使用一次。
3、控制痉挛患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10％水化氯醛（适用于严重痉挛）口服或保留灌肠。如果痉挛发作频繁且难以控制，则可使用硫喷适当的钠缓慢注射，但应警惕喉痉挛和呼吸抑制，这对于气管切开术更安全。但新生儿应谨慎使用镇静解痉药，可酌情使用洛贝林、可拉明等。
4、注意并发症的主要并发症在呼吸道，如窒息、肺张力、肺感染，因此对抽搐频繁、药物不易控制的严重患者，应尽快切断气管，改善通风，及时清除呼吸道分泌物，经常翻身、背部，预防坠积性肺炎；气管切割患者应注意呼吸管管理，包括气管雾化、湿化、冲洗等。必要时，特殊护理，防止事故；严格的无菌技术，防止交叉感染。肺部并发感染者，根据细菌选择抗生素。使用留置导管来改善尿潴留，安置肛管来改善腹胀。
5.营养支持由于患者持续的阵发痉挛和出汗，每天消耗更多的热量和水分。因此，应高度重视营养（高热量、高蛋白质、高维生素）的补充和水和电解质平衡的调节。必要时可采用中央静脉肠外营养。
6.青霉素肌肉注射或大剂量静脉滴注可用于抗生素治疗，可抑制破伤风梭菌。甲硝唑也可口服或静脉滴注，持续7~10天。如果伤口有混合感染，应选择抗生素。
六预后；破伤风患者死亡率高，平均死亡率高20％～30％，高达重症患者70％，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。
7、目前，预防破伤风的理解是预防比治疗更重要。破伤风是可以预防的。措施包括注射破伤风毒素，积极免疫，正确处理伤口，伤后使用被动免疫。
预防措施主要有：
1.主动免疫注射破伤风毒素作为抗原，使人体产生抗体，达到免疫目的。类毒素基础免疫通常需要注射三次。第一次皮下注射0.5ml，注射前间隔4~8周0.5ml，第二次注射后6~12个月0.5ml，这三种注射被称为基础注射，可以获得相对稳定的免疫力。皮下注射毒素每5~7年注射一次0.5ml，作为强化注射，可以保持足够的免疫力。第一次注射后10天内产生免疫力，30天后达到有效保护的抗体浓度。只要皮下注射毒素，有基本免疫力的伤员在受伤后不需要注射破伤风抗毒素0.5ml获得足够的免疫力。
2.被动免疫适用于伤口污染、清创不当、开放性损伤严重的患者。破伤风抗毒血清（TAT）它是最常用的被动免疫制剂，但具有抗原性和敏感性。常用剂量是1500U肌肉注射，伤口污染严重或损伤超过12小时，剂量加倍，有效效果维持约10天。注射前应进行过敏试验。TAT脱敏法可用于皮肤过敏试验。
