胆囊癌的诊断和治疗

       胆囊癌是一种常见的胆管系统肿瘤，约占胆管肿瘤的2/ 3 。其发病率仅次于胃癌、食管癌、结直肠癌、肝癌和胰腺癌，在消化道中排名第六，并呈上升趋势比例0.76％~1.2％，占同期胆道疾病的％，0.4％~3.8％。胆囊癌的发病率与性别有关，男女发病率约为1:2~4；50 岁以上和50岁以下的发病率分别为5％~9 ％和0 . 3 ％ ~0. 7 ％。胆囊癌起病隐匿，早期无特异性临床表现，常合并胆囊疾病:在我国49.7％胆囊癌患者合并胆囊结石，美国高达95％的胆囊癌患者合并胆囊结石。由于多年胆囊疾病发病史的干扰，诊断容易延误。大多数胆囊癌都是中晚期诊断，早期诊断率只有19.1％。胆囊癌恶性程度高，根治切除率低，预后极差。大多数术后5年生存率报告不到5 ％。手术是目前治疗胆囊癌的首选，放化疗的应用价值有待进一步研究。如何提高胆囊癌的早期诊断率、手术切除率和长期生存率仍然是当今肝胆手术中亟待解决的问题。

       一、胆囊结石与胆囊癌的关系

       胆囊结石与胆囊癌的发生密切相关。胆囊结石患者患胆囊癌的风险高于无胆囊结石患者6~15约6％的50岁以上胆囊结石患者~10胆囊癌可发生％，发病年龄越早，胆囊癌发病风险越大。Mirizzi 胆囊癌发病率为27.8％，明显高于一般胆结石患者。胆结石诱发胆囊癌的过程:胆结石/胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻度引起原位癌，重度非典型增生引起浸润癌。

       二、胆囊癌的高危因素

       1.50岁以上女性胆囊结石患者；

       2. 胆结石病程>5~10 年或结石直径> 2~ 3 cm；

       3.胆囊颈部结石或Mirizzi 综合征；

       4、B 胆囊壁不均匀、局限性增厚或萎缩；

       5.颈部、体部、直径> 1尤其发生胆囊腺肌病和胆囊息肉样病变cm 者；

       6.瓷样胆囊；

       7.胆囊造瘘者；

       8.胰胆管连接器异常

       三、临床表现

       84％的临床胆囊癌有右上腹部疼痛症状，是胆囊癌最常见的临床症状。由于胆囊癌与胆囊结石和胆囊炎并存，疼痛性质与结石性胆囊炎非常相似，开始出现右上腹部不适，然后出现持续的隐性疼痛或钝性疼痛，疼痛可以辐射到右肩。早期胆囊癌没有特定的临床表现，容易误认为胆囊结石、胆囊炎发作，黄疸多进入中晚期。目前，胆囊癌的早期诊断仍相对困难，大多数病例已被诊断为中晚期，预后非常差。为了提高其预后，我们必须提高胆囊癌的警惕性，筛查和监测高危因素患者，实现早期诊断和治疗，以提高长期生存率。

       四、检查手段

       B超检，必要时行CT或MRI检查目前，B超仍是国内外公认的胆囊癌首选检查方法，诊断正确率可达70％ ~ 88％ ,但对早期胆囊癌仍较难检出（23. 0％)。内镜超声（EUS）这是近年来发展起来的一项技术。由于确定胆囊壁各层结构的肿瘤渗透程度，有助于提高胆囊癌的早期诊断水平。CT检查对判断胆囊癌的侵润、扩展范围以及手术方法的选择具有重要的参考价值。MRI选择黄疸胆囊癌的手术治疗方案具有重要的参考价值。

       五、胆囊癌的病理类型和生物学特征

       80-98％的胆囊癌是腺癌，少数是腺鳞癌、鳞癌、粘液癌、未分化癌等；根据一般形态可分为肿块型和浸润型。最常见的转移方法是淋巴转移，进展期胆囊癌的淋巴结转移率可高达62.5 ％~73.0％；胆囊癌易侵犯肝脏、十二指肠、胆管、胃窦、结肠等周围器官

       六、手术方法

       手术切除术是胆囊癌患者获得长期生存的唯一治疗方法。胆囊癌的治疗方法包括胆囊切除术、胆囊癌根治术、胆囊癌扩张根治术、胆囊癌姑息性切除术、胆道内外引流术等。肿瘤侵入部位和淋巴转移应根据不同阶段采用不同的手术方法：

       (1) 单纯胆囊切除术: Nevin I 期和T1aN0M0 胆囊癌患者，胆囊切除术足以达到根治目的，无需淋巴结清洁。

       (2)标准胆囊癌根治术:适用于Nevin II、III、IV、部分V期和T2N0M0期间患者需要完全切除胆囊，适当切除胆囊床区肝组织，切除肝十二指肠韧带淋巴结及肝动脉旁、胰头、十二指肠后淋巴结。

       （3）胆囊癌扩大治疗：增加大范围肝切除术、胰十二指肠切除术、联合胃窦或结肠切除术、腹主动脉旁淋巴结清洁等，扩大治疗可能无法实现一些常规方法R0切除病人受益。

       (4)姑息性手术:单纯的胆囊切除术也可以延缓肿瘤对周围器官的侵犯和阻塞。

       七、胆囊癌根治原则

       鉴于胆囊癌具有直接浸润和淋巴转移的生物学特性，应清除部分肝肿瘤和区域淋巴结，作为胆囊癌根治性切除的标准，必要时应进行受累器官联合切除的胆囊癌扩大根治术。根据不同的胆囊癌TNM合理的手术方案用于分期和肿瘤侵犯的范围。

       （1）Nevin I期、TNM 分期0 期（Tis）及I 期中的T1aN0M0 期(肿瘤仅侵犯固有层)单纯胆囊切除可达到根治性切除的目的。这类患者多见于意外胆囊癌，无需再次手术。I 期中T1bN0M0 期胆囊癌(肿瘤侵入肌层)可能有早期淋巴转移。如果是意外胆囊癌，建议再次治疗胆囊癌，以改善患者的预后。

       （2）TNM 分期的II 、IIIA期、IIIB胆囊癌的主要手术方法是胆囊癌的根治。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他器官，则需要联合器官切除术，手术方法应扩大胆囊癌的根治。IIIB期（T1-3N1M0）胆囊癌结合肝门淋巴结转移，手术更注重区域淋巴结的清洁。

       （3）TNM 分期的IV 期胆囊癌：分为 IVA（T4N0-1M0）和IVB（T1-4N2M0，T1-4N1-2M1），IV 胆囊癌有许多器官侵犯、远淋巴结转移或远其他器官转移，预后很差，目前的手术原则很有争议。然而，鉴于胆囊癌的早期诊断困难，大多数患者在治疗过程中侵犯了肝脏、肝外胆管、胃窦或结肠等器官。胆囊癌扩治性治疗也被广泛应用于临床实践中，已成为晚期胆囊癌治疗的重要手段之一。如果结合多器官切除术可以达到阴性，并发症和手术死亡率在可接受的范围内，IVA 甚至可以考虑胆囊癌扩大根治性切除术中肝胆胰联合切除术（HPD）等。