子宫内膜癌治疗的注意事项?

       子宫内膜癌的治疗原则应根据临床分期、癌细胞分化程度、患者身体状况等因素综合考虑确定。由于绝大多数子宫内膜癌是腺癌,对放疗不敏感,治疗主要是手术,其他放疗、化疗等药物。
手术治疗
       Bickenbach(1967)已得出结论,单纯手术治疗效果优于单纯放疗,治愈率为5年,手术治疗高于放疗20%。根据张惜阴等国内对内膜癌的长期随访,观察单纯手术的健存率为516例72%,术前放疗加手术者为60%。观察5、10、15、20年的生存率分别为85.9%~88.8%、82.5%~85.8%、81.4%~84.8%及77.3%~81.7%。它显示了手术治疗的效果。手术可以明确病变的范围,正确的临床分期付款,以确定正确的手术范围。过去,根据1982年FIGO分期,Ⅰ期者通常进行筋膜外全子宫切除术和双侧附件切除术;Ⅱ广泛的子宫切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ、Ⅳ在此期间,如果可能有手术,应先进行手术,尽量切除病变,减少肿瘤体,术后辅以放疗或孕酮治疗。否则,孕酮、放疗或/化疗应在手术可能时进行。术后仍需辅以其他治疗。
       1988年FIGO新的临床分期付款提示临床医生Ⅰ期癌中Ⅰa对于传统的筋膜外全子宫切除术和双侧附件切除术,阴道应切除2cm,是合适的手术范围。对于肌层浸润者,尤其是深肌层浸润者,根据传统情况扩大手术范围Ⅱ定期手术,广泛的子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术。检查主动脉是否有肿大的淋巴结,然后进行主动旁淋巴结活检,或/或常规主动脉旁淋巴结清扫。Ⅱ期及Ⅲ广泛性子宫切除术加盆腔及/或主动脉旁淋巴结清扫术也应按上述手术范围进行。Ⅳ肿瘤减灭术也应尽可能进行。1972年Milton比较全子宫切除术和次广泛子宫切除术(不清洗淋巴)的5年生存率,前者为75.7%,后者为91.4%。提示扩大子宫切除术范围(至少为次广泛性子宫切除术)有助于降低术后复发率。另外要注意:
       (一)腹水或腹腔冲洗液寻找癌细胞;切开腹膜后,将离心沉淀物取出腹水,寻找癌细胞。如果没有腹水,注入腹腔200ml生理盐水冲洗腹腔,吸出冲洗液离心沉淀 寻找癌细胞。癌细胞的人(文献报道,Ⅰ期癌为11.4%,随着肿瘤分组的增加而显著增加,如Ⅲ级者为18.1%)。除手术外,还应加其他辅助治疗。
       (2)术时判断肌层浸润:子宫小于正常大小Ⅰ对于期癌,由于某些原因,患者可以首先切除子宫附件,切除子宫标本,以确定是否有肌肉渗透。当然,有时标本很难判断,你可以注意以下细微的变化:
       ①浸润在癌肌层的腺体呈锯齿状,形状不规则,而基底层的腺体圆而无角;
       ②癌症浸润的腺体周围没有子宫内膜间质,而基底腺体通常包围内膜间质;
       ③癌症浸润灶周围水肿明显。
       一般标本见癌症位于子宫下段,应按Ⅱ期间进行手术。
       (3)未准备淋巴结清洁的人:常规检查盆腔和腹腔主动脉旁淋巴结。肿胀的人应至少进行活检。如果有技术条件,患者也允许,淋巴结清洁是可行的。
放射治疗
       腺癌对放射治疗不敏感,单纯放射治疗效果不好。然而,当老年患者或严重内科疾病不能接受手术或禁忌手术时,放射治疗仍然是一种有一定疗效的治疗。放射治疗包括腔内和体外照射。腔内照射,目前主要使用137CS、60CO等等,镭已基本废弃。体外照射多用途。60CO直线加速器等。据国内伍玉珍报道,腔内放疗常用子宫填塞法,术前填塞并发症低,为1%。体外放疗可根据原发灶和浸润范围进行,如宫旁或盆腔淋巴结转移灶,术前可根据宫颈癌进行放疗。
放疗加手术治疗
       放疗与手术的结合是一个多年来一直存在争议但尚未完全解决的问题。一些学者认为,术前放疗可以提高5年的生存率,也有负面意见。术前放疗的好处是:
       ①可缩小肿瘤体积,有利于手术;
       ②灭活癌细胞,减少术后复发和远程转移的可能性;
       ③减少感染的机会。因此,它可以提高手术治愈率。因此,如果有放疗投机,可以考虑选择。对于肌层和细胞分化不良的癌症患者,术前腔内放疗也应在术后进行体外照射。鉴于上述优点,对于有放疗条件的患者,术前放疗仍适合放疗和手术。
       阴道转移和复发的预防和治疗仍存在争议。大多数学者认为,阴道放疗可以降低阴道复发率。
孕激素治疗
       主要用于术或放疗后复发或转移的病例,也用于腺癌分化良好、早期、年轻、需要保持生育功能的患者。孕酮药物作为综合治疗的一部分,值得推荐。孕酮还可以降低术后阴道复发率,因此术后或放疗后辅助治疗也可以广泛应用。
       孕酮治疗子宫内膜癌的作用机制被认为是直接作用于肿瘤细胞,使其从恶性转化为正常子宫内膜,抑制癌细胞DNA和RNA合成,减少分裂,从而抑制癌细胞的繁殖,最终肿瘤被增生或萎缩的内膜所取代。
       常用药物有:醋酸甲孕酮(medroxy progesterone acetate)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)、17-羟已酸孕酮(17-OH progesterone caproate)、和18-甲基炔诺酮(norgestrel)等。
       甲孕酮:又称安宫黄体酮。口服短效;长效(depo-provera)用于注射,200~400mg,肌肉注射,两次,用3~6一个月,或12周后改变维持量200mg/d。口服应用较少,通常开始5~6周,每周至少口服3mg,以后400mg/d,长期服用。
       甲地孕酮:商品名妇宁片,40~160mg/d,口服12周后,维持量500mg,每周2次。
       酸孕酮:500mg/d,肌肉注射,每天1次,12周后改变500mg,1每周两次,共6个月。
       孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30~35%,持续缓解甚至恢复合同90%。
       孕酮类药物是非细胞毒性药物,安全性高,毒性小。常见的副作用包括轻度水钠潴留和消化道反应,其他可能是高血压、痤疮、乳腺疼痛等。0.6%有过敏反应,但无一例死亡。对心脏、肝脏和肾脏功能有损害的人应谨慎使用。
抗雌激素药物治疗
       三苯氧胺(tamoxifen)非甾体抗雌激素药物本身具有轻微的雄激素作用。它与雌激素受体竞争雌二醇(ER),抗雌激素占据受体。服用本药后,肿瘤内PR上升有利于孕酮治疗。通常使用晚期病例、术后复发或转移。可单独使用(孕酮治疗无效)或孕酮,也可与化疗药物结合使用。
       剂量20mg/d,口服,数周后效果不显,可加倍应用。有报道,首次应用的负荷量为80mg/d。恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道出血、高血钙等。
化学治疗
       主要用于晚期或复发性转移患者。癌组织有条件进行PR、ER孕酮治疗是受体阳性的首选;当受体阴性时,化疗更多。无条件测量受体时,癌细胞分化良好,应选择孕酮,分化不支付数千英里选择化疗。
       (一)单一药物化疗:5-FU与CTX应用多,疗效肯定。
       (2)多药联合化疗取代单一化疗是现代抗癌治疗的趋势。内膜癌联合化疗有:①ADR(37.5mg/m2)与CTX(500mg/m2)静脉,疗程间隔21天,客观有效62.5%(Muggia等,1977);②DDP(60mg/m2)、ADR(50mg/m2)和CTX(600mg/m2),治疗间隔28天,客观有效57.1%(Koretz等,1980);③VCR(长春新碱1.5mg )、ADR(40mg/m2)、CTX(500mg/m2)静脉,加5-FU500mg/m2静注2天,疗程间隔21天,客观有效率50%(Kauppila等,1980)。
       联合化疗更倾向于与孕酮类药物同时使用。

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