乙肝的并发症

       1.肝性脑病(肝昏迷):    严重肝病导致代谢紊乱，中枢神经系统功能障碍综合征主要表现为意识变化和昏迷。肝性脑病的发病机制尚未完全澄清，一般认为与以下因素有关：A) 氨和各种有毒物质的积累导致中枢神经系统中毒。严重肝病患者肝解毒功能降低，肠道源性和代谢产生的各种有毒物质（氨、硫醇、短链脂肪酸、酚、中分子物质等）在体内滞留。B) 氨基酸代谢紊乱和伪神经传递质的产生：肝衰竭、芳香氨基酸（苯、丙、酪、色氨酸）血浆含量增加、肌肉和脂肪组织支链氨基酸（锑、异亮、亮氨酸）降解，由于继发性高胰岛素血症降解加速，血浆水平降低。大量的芳香氨基酸(AAA)脑抑制神经递质的合成，从而影响脑组织的正常生理活动。C) γ-氨基丁酸(GABA)增多：GABA它是一种强烈的抑制性神经传导递质，主要来自肠道，经肝脏代谢，肝衰竭，降解减少，血液和大脑浓度显著增加，GABA受体数量增加，活动增强。D) 发生Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时，约86％可伴有脑水肿、慢性肝衰竭尸检65.8％脑水肿明显，脑病变程度与昏迷持续时间和严重程度有关。各种有毒物质可抑制脑组织Na -K -ATP酶活性，导致Na 、K 重型肝炎患者脑氨和谷氨酰胺在细胞内增加，后者随之增加Na 进入细胞，带入一定量的水，促进脑细胞水肿。动物实验表明，谷氨酰胺合成抑制剂不会发生脑水肿。脑缺血、缺氧和能量代谢异常可促进脑水肿。

       肝性脑病临床上分为急性型和慢性型。急性肝炎多见于急性重型肝炎，临床表现为严重肝损伤、精神、神经症状和体征，少数患者可误诊为精神疾病。肝硬化患者尤其是门-对于体静脉分流患者，脑病可能会反复发作。常见的诱发因素有消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾、大量利尿、腹水和便秘。肝性脑病的程度通常根据精神、神经症状和体征分为4度或4级。

       2.肝肾综合征(HRS)：晚期重型肝炎并发症严重.HRS发病机制非常复杂，发生了肾血流动力学变化、肾血管痉挛和广泛的肾皮质缺血HRS基本因素。但请注意，HRS患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害。举个例子，若把死于HRS肾脏移植给慢性尿毒症患者，或正常肝脏移植HRS患者可以快速恢复不同患者的肾功能。重型肝炎时HRS发病率约为30 ％～50％，强利尿、大量腹水、上消化道出血、感染或手术后常发生30％患者没有明显的诱因。死亡率，多死于消化道出血、肝性脑病或直接死于少尿或无尿后一周内。HRS。临床症状:有严重肝病迹象，氮质血症前期尿量减少，尿钠减少；氮质血症期血钠减少，血尿素氮和肌酐明显增加。氮质血症后期恶心、呕吐、表情淡漠、昏睡，尿量进一步减少，血钠少于120mmol/L，尿钠低；终末期氮质血症严重，无尿，可出现消化道出血、昏迷等症状。A) 少尿或无尿； B) 氮质血症发生缓慢，血肌酐>133μmol/L; C) 早期肾小管功能良好:尿/血浆渗透压比>1.0、尿/血浆肌酐比例>30<10mmol/L; D) 扩容效果不明显。诊断时注意与肾前性氮质血症鉴别，后者经扩容后可迅速纠正;肝病伴有慢性肾炎患者应有显着尿蛋白、管型等改变;急性肾小管坏死时尿比重低而固定，尿常规改变明显，尿钠>20～30mmol/L、尿/血浆肌酐比例β2微球蛋白含量可高达(32018±8369)μg/L，而HRS者仅为(155±42.9)μg/L。<20，尿β2微球蛋白含量可高达(32018±8369)μg/L，而HRS者仅为(155±42.9)μg/L。

       3.出血：重型肝炎常见且严重的并发症是患者死亡的重要原因之一。重型肝炎出血的机制有很多，原因如下:A) 凝血因子减少，如凝血因子Ⅰ降低，Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因素合成减少；B) 血小板数量减少，形态变化(体积变小、伪足、空泡形成、浆膜模糊)； C) 毛细血管内皮细胞损伤和脆性增加； E) 血清过高； F) TNF内毒素血症导致多系统损害、肾衰竭、肾衰竭DIC及急性胃粘膜变化； G) 内脏毛细血管充血、血管扩张、渗透性增加、血浆渗出、粘膜水肿、糜烂、溃疡等。H) 食管胃底静脉曲张破裂。

       4.继发性感染：

       (1)肝衰竭:重型肝炎免疫功能低下。如果此时感染严重，会加重肝损伤，导致肝衰竭。

       (2)肺部感染：肺是常见的感染部位，注意革兰阴性菌(如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等)、阳性菌(如肺炎球菌、流感杆菌等)或真菌等的感染。临床症状多不典型，发热或不发热，脉率与体温不相吻合，只有半数病人出现咳嗽、咳痰及肺部啰音，常伴全身状况恶化，如呼吸加快、缺氧征象、黄疸加深、凝血酶原活动度下降。菌血症为末期严重并发症，病死率可达70％以上。

       （3）原发性细菌性腹膜炎：大多数病原体由于肠道细菌的易位；门脉高压使肠壁充血、水肿、正常肠粘膜屏障功能减弱、肠壁渗透性增加；腹水是细菌的良好培养基；加上全身阻力下降、肝库普弗细胞功能衰竭、细菌吞噬过滤功能下降，是重型肝炎最常见的并发症之一。临床症状往往不典型，可能有发烧，大部分为低热，只有一半的患者有腹部压痛和反跳痛，排便增加，尿少，腹水增加。实验室检查显示，外周血白细胞数量增加，核向左移动。腹水的外观可以是浊度，少数是脓性和血性的，比例在1.010以上。粘蛋白定性(Rivalta)腹水白细胞数试验阳性或阴性≥30万/L，中性白细胞≥0.25。腹水细菌的阳性培养率有待提高。原发性腹膜炎发生后，肝功能进一步恶化。

       (4)肠道感染、泌尿道感染、败血症等其他疾病也很常见。