肠套叠是由什么原因引起的？

       成人肠套叠一般有明显的原因。大多数肠壁有息肉、乳头状腺瘤或粘膜下脂肪瘤。当蠕动波将肠壁肿块推向远端时，将肠管拉入远端肠腔，形成肠套叠。美克耳憩室也可以翻入肠腔，导致肠套叠。成人肠套叠通常发生在空肠或回肠中。

       常见的是6～12月儿肠套叠。一般没有明显的原因，所以叫自发肠套叠。6～12月经通常是孩子断奶和改变食物的年龄。有些人认为，随着食物的变化，肠道细菌也会发生变化，这很容易导致粘膜下Peyer肠套叠是由炎症肿胀引起的。儿童肠套叠多发生在最后一段。50cm回肠，该处Peyer斑也最多。

       肠套由三层肠壁组成：外壁为鞘，内壁由最内壁和反向折叠壁组成。插入部的前端是顶部，鞘的开口是颈部。插入部的膜血管挤压鞘，使插入的肠道充血、水肿甚至坏死。肠套叠发生后，只要肠膜足够长，肠以移动，插入部的顶部就可以继续向前推到左结肠。

       根据套入肠顶部和外鞘颈部肠段的不同，可分为不同类型。根据套入肠和外鞘颈部肠段的不同。Perin和Lindsay统计最常见的是回盲型，占39％，二是回结型，31.5％，回回型、6.7％和结结型，4.7％，其余为罕见类型。

       (一)病因

       根据肠套叠的发生部位和是否有明显的器质性病变，分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤、术后及肠道炎症性病变。

       1.原发性 发生套叠的肠段及其附近找不到明显的器质套叠数的比例75％～90％，成人仅10％～15％原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5～9乳汁儿童发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发生在气候变化较大的季节，尤其是春秋季节。上呼吸道和淋巴结病毒感染较多，可能导致肠道蠕动失去正常的节奏或痉挛。此外，婴儿的食物性质突然发生变化，食物过敏、腹泻等，可能成为肠套叠的促进因素。新生儿回盲系膜往往不固定，一般在出生后几年内逐渐固定在后腹壁；由于系膜过长、松弛，导致回盲部游动过大，是肠套叠的主要解剖因素。

       2.肿瘤 是成人肠套叠最常见的原因。肠道息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤和癌症都会导致继发性肠套叠。这是因为如果回盲部或其他肠段有肿瘤，往往会导致肠蠕动异常，成为导致套叠的诱导点。Felix肠套叠1214例，小肠套叠668例，其中383例(57％)为肿瘤，116例(30％)恶性结肠套叠546例379例(69.4％)其中261例是肿瘤(69％)为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套叠为癌肿70％为转移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers良性病变如综合征很常见。十二指肠良性肿瘤很少引起套叠。Orenstein1例绒毛状腺瘤导致12指肠空肠套叠并发胰腺炎，Jennings还有一例脂肪瘤导致十二指肠套叠。

       3.手术后创伤和腹部创伤和肠套叠的报道越来越多。Duncan术后肠梗阻发生在586例腹部创伤性剖腹手术中，其中6例为术后肠梗阻。(28.6％)为肠套叠。值得注意的是，这六起病例中没有小肠损伤，但大多伴有休克和肝损伤。咸阳市第二医院治疗了一起由锐器引起的多发性小肠损伤。剖腹产后邻近肠管受损形成多部位套叠是罕见的。腹部手术后的肠套叠在一些胃切除术中很常见Ⅱ式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖的空回肠短路分流及各种肠造瘘术后。Cooperman据报道，阑尾切除术后残端套叠多发生在术后2周，术后6年也有症状。创伤或腹部手术后肠套叠的原因尚不清楚。推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连、肠功能障碍、电解质失衡、肠内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠套叠。

       4.其他原因 肠炎引起肠蠕动紊乱，主要包括局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等。此外，肠结核、痢疾或伤寒性溃疡可引起肠套叠。先天性畸形，如Meckel憩室、盲肠缺乏、回结肠直线连接、肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿是继发性肠套叠的罕见原因。

       (二)发病机制

       肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动异常。其发病机制主要是由于肠蠕动失去正常节奏，肠环肌持续局部痉挛，近端蠕动剧烈，痉挛段逐渐进入远端肠腔。在儿童中，肠炎、饮食变化、高烧等可引起肠蠕动紊乱的因素。鉴于1岁以下乳房的发病率最高，儿童经常断奶，改变食物的年龄。有些人认为，随着食物的变化，肠道细菌也会发生变化，很容易引起粘膜下Peyer肠套叠是由炎症肿胀引起的。大多数婴儿肠套叠发生在回肠末段。50cm，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管;同时腺病毒感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠(图1，2)。

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       肠套叠多为近侧肠管，远侧肠管逆行进入近侧肠管，占0.2％～0.5％，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。

       肠套叠的解剖结构由鞘和插入部分组成，分为头部和颈部。由三层肠壁组成的肠套叠称为单套叠，所有单套都套入连接的远端肠管，形成五层肠壁。

       肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，根据肠顶、外鞘、颈肠段的不同，分为5型(图3)：①小肠型多为小肠顺行套入小肠(空、空、回、回)；②回盲型，从回盲瓣端到结肠；③回结型，末端回肠套入结肠；④结肠型，结肠套入结肠。⑤空肠胃套叠是一种逆行套叠，是指胃手术后空肠逆行套入胃腔。在上述类型中，回盲肠套叠的发病率最高，据统计，成人可达60％，小儿高达90％以上。

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       肠套叠的病理变化：①肠梗阻:肠套叠的基本病理变化是肠梗阻。肠套叠初期，肠道中央通道仍然存在，成年人由于肠腔较大，很少引起完全性肠梗阻。婴儿肠套叠24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。②肠壁坏死:肠套叠入鞘后，肠系膜同时牵入，肠系膜血管受压。如果不能早期复位，肠道可能会坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。根据血液循环障碍的性质，可分为静脉坏死和动脉坏死。A.静脉坏死：常见，主要发生在插入部位。系膜血管受到压迫，首先导致静脉回流受阻，肠道充血、水肿和渗出，肠壁增厚，颜色变紫。随着静脉压的增加，它会影响动脉供血或血管栓塞，血液运输停止，导致完全坏死，也被称为充血性坏死（黑色坏死）。B.动脉坏死：罕见。由于鞘和颈部长期持续痉挛，鞘内容物不断水肿、渗出和增厚，导致鞘内肠壁高度扩张，外周动脉血液运输紊乱，肠壁有条纹或斑点灰白色缺血区，易穿破，又称缺血性坏死（白色坏死）。临床上，我们必须密切关注鞘灶性动脉坏死。灌肠复位时容易穿孔。在手术复位过程中，由于肠道颜色和蠕动似乎已恢复正常，往往忽略了小炉灶白色坏死后的穿孔。