葡萄球菌肺炎是由什么原因引起的？

       (一)病因

       1. 葡萄球菌是细球菌科和葡萄球菌属的一组革兰阳性球菌，共有22种。细菌在繁殖期被排列成葡萄串，因此被称为葡萄串。葡萄球菌多为需氧或兼性厌氧生长，营养要求简单，在肉汤培养基中生长旺盛，孵化24h经过培养，即混浊，部分细菌沉入管底。培养肉汤琼脂平板24h后菌落达3～4mm，圆形，边缘整齐，表面湿润有光泽，不透明。明显的溶血环可见于血琼脂平板上菌落周围。溶血者多为致病菌株。

       早年，根据葡萄球菌在固体培养基上产生的不同色素，分为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌和柠檬色葡萄球菌。1965年，国际葡萄球菌和微球菌分类委员会将其分为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性表皮葡萄球菌，1974年Bergey细菌学鉴定手册中添加了凝固酶阴性腐生葡萄球菌。从那以后，许多新品种相继分离。除了中间葡萄球菌和部分(约25％)除凝固酶阳性外，猪葡萄球菌猪亚种菌株均为凝固酶阴性。

       人类感染的葡萄球菌主要是金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌。虽然腐生葡萄球菌也可能致病，但主要是泌尿道感染（表1）。

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       最近报道了里昂葡萄球菌(S.Lugdunensis)可引起类似金黄色葡萄球菌的严重感染。

       2.致病性 葡萄球菌可分泌34种外部蛋白质，包括各种酶和毒素，这与其致病性有关。凝固酶可以使血浆或体液中的纤维蛋白附着在葡萄球菌的菌体表面，成为一种纤维外套，保护细菌不易被吞噬细胞吞噬和消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶发挥作用。葡萄球菌毒素α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素是最常见的，它们具有溶血作用，可导致白细胞增多，血小板溶解，使组织坏死，作用于人类和哺乳动物的丘脑，具有致死作用。葡萄球菌还能产生肠毒素、杀死白细胞素、剥离毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)，它们会引起食物中毒，破坏白细胞，侵犯皮肤，引起猩红热综合征和休克。葡萄球菌还产生溶菌酶和透明质酸酶、蛋白酶、过氧化氢酶、纤溶酶、脂肪酶、核酸酶等。细胞外多糖作为一种粘附剂，使细菌容易粘附在导管和植入物上，是这些细菌发生在血管和植入物医院感染的重要因素。

                     ? 3.青霉素是20世纪60年代以前治疗葡萄球菌最有效的抗生素，目前上海和北京的临床分离株约为90％由于产生β-内酰胺酶(青霉素酶)对青霉素有耐药性。20世纪60年代初发现的抗甲氧西林金葡萄菌(MRSA)对临床用β-内酰胺耐药，80年代庆大霉素治疗MRSA目前感染的有效药物MRSA对庆大霉素的耐药性已超过50％。80葡萄球菌在20世纪末对氟喹诺酮类化合物非常敏感MRSA保留感染药物，但现在80％以上的MRSA和MRSE耐氟喹诺酮类化合物。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药性与金黄色葡萄球菌相似，除万古霉素、去甲万古霉素等糖肽和利福外，大医院临床分离株对常用抗菌药物的耐药性>50％。1996美国和法国发现了两种万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌以来，美国和法国都发现了一些病例。中国还没有报道，但值得注意。与一些细菌耐药株不同，MRSA与MSSA致病性相同。

       葡萄球菌耐药机制有：

       （1）产生灭活酶和修饰酶：葡萄球菌产生的青霉素酶可以破坏多种青霉素类抗生素，一些产酶量高的菌株可以表现为对苯唑西林的耐药性。氨基糖苷类修饰酶可以灭活氨基糖苷类，使菌株对氨基糖苷类具有耐药性。葡萄球菌还可以产生乙酰转移酶来灭活氯霉素，使其耐药。

       (2)靶位变化:青霉素与蛋白质结合(penicillin-binding protein，PBP)它是由葡萄球菌细胞壁合成的转肽酶。葡萄球菌有四种PBP，甲氧西林耐药葡萄球菌染色体上有mecA基因，编码产生新的青霉素结合蛋白PBP2a，PBP2a与β-内酰胺类抗生素亲和力低，浓度高β-细菌的胞壁合成维持在内酰胺环境中，使细菌具有耐药性。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的分布简称MRSA和MRSE，其耐药性机制相同，除甲氧西林外，这些耐药菌对所有青霉素、头孢菌素等都有耐药性β-内酰胺类抗生素均耐药，同时对喹诺酮类、四环素类、某些氨基糖苷类抗生素、氯霉素、红霉素、林可霉素耐药率也很高(>50％);DNA旋转酶靶位改变和拓扑异构酶Ⅳ变异是葡萄球菌耐喹诺酮类化合物的主要机制。此外，葡萄球菌还可以改变叶酸抑制剂、利福平、莫匹罗星、大环内酯和林可霉素的作用目标。

       (3)外排作用:葡萄球菌能排出四环素、大环内酯和克林霉素，对这些药物耐药。

       (二)发病机制

       正常情况下，人体接触葡萄球菌的机会很多，但不致病，有一定的免疫力。然而，这种免疫力较弱。当局部或全身阻力下降时，患者吸入大量定植于鼻咽或气道的葡萄球菌，使细菌在肺部繁殖，产生化脓性病变。金黄色葡萄球菌产生的凝固酶减少了中性粒细胞的吞噬和消化，并产生了各种酶，导致支气管壁和肺泡坏死。吸入性葡萄球菌肺炎通常是一种大叶分布或广泛融合的细支气管肺炎。支气管和肺泡的破裂可使气体进入肺间质，并与支气管相连。当坏死组织和分泌物形成的脓液阻塞细支气管时，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿，尤其是儿童和青少年。如果浅表肺气囊肿张力过高，可破胸腔形成气胸和脓胸。病变可广泛发展为蜂窝状肺。脓液通常围绕支气管形成多发性小脓肿和融合。脓肿可穿透破叶间裂侵和相邻肺瘘，也可穿透支气管胸瘘。20％～30％单发或多发性脓肿，含有大量葡萄球菌、红细胞、白细胞和坏死组织。

       血源性葡萄球菌肺炎继发于葡萄球菌血症或败血症，由细菌栓子通过血液循环到肺部引起。原发感染通常是皮肤疖子、毛囊炎、脓疱、骨髓炎、蜂窝织炎、伤口等。该病变以多发性和周围性肺浸润为特征。细菌栓形成导致多发性肺小动脉栓塞，导致两肺多发性化脓性炎症，然后组织坏死形成多发性肺脓肿，并可累及胸膜产生脓胸或脓胸。少数病例由血液扩散直接导致脓胸。

       吸入性肺炎主要是金黄色葡萄球菌，血液传播性肺炎多为金葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌也可见。