肠套叠应该做哪些检查？

       急性肠套叠时，粪便检查可见暗红色粘液血便，镜下以红细胞为主；慢性肠套叠，大便隐血试验可呈阳性反应。

       1.肛门指诊 是这种疾病的常规检查。可见指套染血或排出血便。当个别肠套严重叠加时，可以到达直肠顶部。此时，直肠指检可以触及宫颈样肿块。

       2.X线检查

       (1)腹部平片:肠套叠多无可靠迹象。完全梗阻时，腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠环。并发肠坏死和腹膜炎患者有肠麻痹和腹腔积液的迹象。偶尔可以在腹部平片上看到肠套叠的直接迹象，比如在右下腹部或右腹部看到一段充气结肠内有香肠样软组织肿块，肿块附近缺乏结肠影，有时肿块影周围有一层薄薄的壳状气体(图4)。

       Rigler曾经用自行车坐垫来描述小肠套叠的平板所见，意思是在小肠气胀积液和肠壁增厚的基础上看到圆锥形透明肠段，形状像自行车坐垫。圆锥形的顶部是套在部的顶部形成的，手术是返回的-回型套叠。

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       (2)钡餐检查:用于诊断小肠套叠、成人慢性和空肠-胃吻合口套叠和罕见的十二指肠套叠。

       ①小肠套叠的X线图像的特如下：A.服稀钡剂300ml之后钡剂下降到肠套叠附近的肠管后，前进速度缓慢，钡首在套叠顶部略有停滞，套叠以上的肠管轻微扩张，出现反蠕动。B.当钡第一次到达折叠处的肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄，延长为线性，这是由于钡剂进入狭窄的插入部位造成的。在最明显的狭窄部位，粘膜皱褶垂直排列。C.从狭窄肠段的远端可以看到钡剂逆入套鞘，显示出新月形、半环形或弹簧状的扩张套鞘。D.水肿的肠壁形成平行的半透明阴影或软组织样充盈缺陷。E.偶尔可以看到小肠内原发性肿瘤在插入部位充盈缺损，或炎症引起的近端疤痕狭窄区域，或侧面充盈缺损区域嵌入膜。F.不同时间复查病变的位置和形态可以改变甚至消失。

       ②成人慢性肠套叠：成人肠套叠多发生在回盲部，并继发于肿瘤、息肉等。X线影像有：A.钡剂在重叠部分，先进入重叠部分，或称为重叠中央管，其性能更具特色，即重叠部分的肠腔明显变窄，由于重叠部分的重叠钡剂度不同，性能不同，充满时间长，可以看到垂直光滑的褶皱，充满不足，只有窄线，远端肠扩张，杯口或螺旋环绕中央管（图5）。B.由于成人慢性肠套叠常见于回盲结型。回肠末端及其系膜卷入提升结肠，由于系膜的牵拉，整个系膜向内向下移动。当局部痉挛和刺激导致上述叠加结构不清楚时，如果上升结肠和肝曲向内向下移动，应考虑盲部叠加，排除盲部结核和肿瘤。C.钡剂通过套叠时间延长为半梗阻状态。D.头部常呈叶状，钡剂仅从其中一种通过到远端结肠。

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       （3）空气灌肠检查：空气灌肠检查的肠套叠是在水压灌注成功恢复的基础上发展起来的。由于空气灌肠是通过透明气体衬托出高密度的软组织块。它不仅可以早期诊断，而且具有恢复效果，具有双重临床意义。结肠注气采用空气灌肠器，压力为6～8kPa，在萤光透视下由肛门缓慢注入空气，开始时空气注入肠腔比较容易，到达套叠头部时突然停滞不前。由于套叠头部向充气结肠内突出，气柱前端形成明显之杯口状影。在无空气灌肠器时，亦可采用低压钡灌肠方法。

       3.内镜检查 胃切除术后，纤维胃镜检查诊断为胃空肠吻合口套叠。内镜显示，充血水肿的小肠黏膜通过吻合口突出胃。纤维小肠镜检查可用于诊断慢性小肠套叠，活检有助于确定病理性质。直肠镜检查、乙状结肠镜检查或纤维结肠镜检查可根据情况进行诊断。

       4.肠套叠声像主要表现为肠梗阻、局部套叠和肠壁缺血。

       (1)肠梗阻的表现:覆盖部位以上的肠管扩张，充满液体或半液体内容。

       （2）折叠部分的性能：折叠部分的超声波呈现一个实质性的团块。横截面表现为多层叠肠壁形成的同心圆征，纵截面表现为套筒征。当折叠靠近腹壁或儿童肠套叠时，应用5～7.5MHz高分辨率探头可以使标志显示更清晰(图6)。

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       (3)肠壁缺血坏死表现:①腹腔积液，腹腔内游离无回声区，可在肝肾间隙、肠管间探测。②新月形液性暗区出现在套叠反折处两层肠管浆膜层之间。③肠道运动减弱，动态观察无蠕动或蠕动少，肠内容物静止。④彩色多普勒检查：如肠内血流信号缺失或消失，特别是动脉信号，消失时提示肠壁缺血。

       5.CT 肠套叠表现为腹腔内分层软组织肿块，其形态因层次平行、垂直或斜行而异。

       当套叠肠段与层平行时，典型的套叠有三层靶环结构，最外层为扩张增厚的套鞘部分，肠壁增厚，中层为带套的肠膜，脂肪样低密度，往往偏向一侧，其中可见扩张静脉，呈点状或条状。当套叠肠段垂直于层时，套叠的剖面图往往可以清晰显示，内套为软组织密度。口服造影剂后，套鞘内和中心管内填充造影剂，粘膜皱褶呈弹簧状变化。

       重复套叠形成的套叠，然后套入远端肠管，导致靶环增加到6层（图7）。套筒可以在套筒鞘的中心或一侧。仔细观察肠道膜的变化非常重要。水肿肠道膜分为2层。套头偏向于套筒鞘的一侧。

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       多发性肠套叠发生在相邻的几个肠腔周围或上下层。例如，如果增厚的系膜血管扭曲、收集并延伸到其他肠道，即使没有另一个靶环，也可以作为多发性套叠的迹象之一。

       肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅。如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。

       回结肠套叠位置恒定，形态特殊。

       CT可根据套叠内的密度，或CT确定重叠的性质。例如，脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为粘液囊肿。如果不规则的实性肿块多为恶性肿瘤，则可引起重叠。

       6.MRI 应用报告较少。表现为近端肠管明显扩张、气体积聚和气体积聚-液平面，同心圆长/短T1长/等T2软组织肿块信号。腹腔内可长出少量游离液体T1长T2信号(图8)。

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       7.其他 Lande介绍采用腹腔血管造影诊断肠套叠，Duszynski报道用核素99Tc这种疾病的诊断尚未得到广泛应用。

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