充血性心力衰竭都有什么症状

       根据心力衰竭的基本机制，可分为收缩功能障碍性心力衰竭和舒张功能障碍性心力衰竭。临床上，根据病变的心脏和充血部位，可分为左心、右心和全心力衰竭，其中左心力衰竭较为常见，继发性肺动脉高压后，导致右心力衰竭，简单的右心力衰竭较为罕见。分别讨论了收缩功能障碍性心力衰竭和舒张功能障碍性心力衰竭的表现。

   

       1.左心衰竭症状 左心衰竭症状，主要表现为肺循环充血。

   

       （1）疲劳、疲劳：通常四肢无力，一般体力活动即疲劳乏力，是左心衰竭的早期症状。

   

       （2）呼吸困难：是左心衰竭早期出现和最常见的症状，导致肺充血和肺顺性，导致肺活量减少。呼吸困难最初只发生在重体力劳动中，休息后可自行缓解，称为"劳动呼吸困难"。随着疾病的进展，呼吸困难可能发生在较轻的体育活动中，劳动力逐渐下降。有些表现为阵发性夜间呼吸困难，通常不难入睡，但晚上睡觉后，突然胸闷、紧急，需要被迫坐起来。轻坐几分钟可以缓解，但有些伴有咳嗽、咳嗽泡沫痰，如果伴有哮喘，可以称为心源性哮喘，严重的可以发展为肺水肿。夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平躺时静脉回流增加、膈肌增加、肺活量减少和夜间迷走神经张力增加有关。当左心衰竭严重时，患者即使平躺休息也会感到呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。由于坐着时的重力作用，部分血液转移到身体下垂部位，可以减少肺充血，隔膜下降可以增加肺活量。

   

       （3）急性肺水肿：急性肺水肿是指呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征，血浆渗入肺间质，然后渗入肺泡，影响气体交换。心脏病引起的急性肺水肿称为"心源性肺水肿"，它是肺水肿中最常见、最重要的类型。这里讨论的是心源性肺水肿。心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭，可由急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌炎、肥厚性心肌病伴左室流出梗阻、先天性主动脉瓣狭窄和严重的快速心律失常引起。一般来说，增加左室舒张和左室压力，增加肺毛细血管压力30mmHg急性肺水肿可发生在上述情况下。根据肺水肿的发展过程和临床表现，可分为以下五个阶段：

   

       ①发病期:症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑。体检显示皮肤苍白、湿冷、心率加快。X 肺门附近有典型阴影。

   

       ②间质性肺水肿期：呼吸困难，但无泡沫痰。端坐呼吸，皮肤苍白，经常发绀，有些患者可以看到颈静脉愤怒，肺可以闻到哮鸣声，有时伴有细湿罗音。

   

       ③肺泡内肺水肿期:有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉色泡沫样痰等症状。体检发现双肺充满大中水泡，伴有哮鸣声，有奔马律、颈静脉怒张、发绀等。

   

       ④休克期：严重患者可进入此期，表现为血压下降、脉搏细数、皮肤苍白、发绀加重、冷汗、意识模糊等。肺罗音可以减少，但预后更糟。

   

       ⑤临终期:心律和呼吸严重紊乱，濒临死亡。

   

       临床上将急性肺水肿分为两种类型：

   

       第Ⅰ型：即"高输出量性肺水肿"或"心脏排血量增加，性肺水肿增加"，临床上，患者的血压通常高于发病前，并有循环加速、心脏出血量增加、肺动脉压和肺毛细血管压显著增加等表现。心脏出血量的增加是相对的，实际上比发病前减少，但仍高于正常人安静状态下的心脏出血量。该类型主要由高血压心脏病、风湿性心脏病（主动脉瓣或二尖瓣关闭不完全）、梅毒性心脏病、输血过多或过快引起。采取有效的治疗措施来减轻心脏前的负荷。

   

       第Ⅱ型：即"肺水肿输出量低"或"心脏排血量降低性肺水肿"。患者血压保持不变或降低，并有心排血量减少、脉搏虚弱、肺动脉压升高等表现。广泛应用于急性心肌梗死、弥漫性心肌炎、风心病高度二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄等疾病。通过减少静脉回流的方法治疗，可以有暂时的效果，但容易引起休克。

   

       （4）咳嗽、咳痰和咯血：由肺泡和支气管粘膜充血引起。咳嗽是左心衰竭的主要症状之一，在急性左心衰竭中更为明显，有时是心力衰竭发作前的主要表现。咳嗽主要在体力劳动或夜间平躺时加重，同时可咳出泡沫痰。急性肺水肿时，可咳出大量粉红色泡沫样痰。二尖瓣狭窄、急性肺水肿和肺梗死可引起咯血，颜色鲜红，数量不确定。

   

       （5）其他症状：左心衰竭可出现发绀、夜尿增多、左肺动脉扩张压迫左喉返神经、声音嘶哑等症状。严重脑缺氧可伴有嗜睡、精神障碍等精神症状，严重病例可发生昏迷。

   

       (6)体征：除原有心脏病的体征外，左心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。

   

       ①心脏体征：左心衰竭时，一般有心脏扩张，主要是左心室增大。然而，急性心肌梗死引起的左心衰竭和风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭可能没有左心房扩张，而后者只有左心房扩张。心尖区及其内侧可闻到舒张期的马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，第二心音逆分裂。当左室明显扩张时，相对二尖瓣关闭不完全，导致心尖区收缩期杂音。窦性心动过速常发生在左心衰竭中，严重者可发生快速室性心律失常。交替脉也是左心衰竭的早期重要体征之一。

   

       ②肺体征:阵发性夜间呼吸困难者，两肺湿罗音较多，能闻到哮鸣声和干罗音，吸气呼气明显困难。急性肺水肿时，双肺充满湿罗音、哮鸣和咕噜声。间质性肺水肿时，肺部无干湿罗音，只有肺呼吸音减弱。约1/4的心力衰竭患者有胸腔积液(见右心衰竭)。

   

       2.右心衰竭 症状:

   

       （1）胃肠道症状：长期胃肠道充血可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘和上腹痛。一些严重的右心衰竭病例可能导致失蛋白性肠道疾病。

   

       （2）肾脏症状：肾充血导致肾功能下降，夜间尿增多。大多数患者的尿液含有少量的蛋白质、少数透明或颗粒管类型和少数红细胞。血浆尿素氮可增加，心力衰竭纠正后，上述变化可恢复正常。

   

       (3)肝区疼痛:肝充血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，严重者可发生剧烈疼痛，误诊为急腹症等疾病。长期肝充血的慢性心力衰竭患者可引起心源性肝硬化。

   

       （4）呼吸困难：在左心衰竭的基础上，右心衰竭后，由于肺充血减少，呼吸困难比左心衰竭减少。但对于右心衰竭，仍有不同程度的呼吸困难。

   

       (5)体征:除原心脏病体征外，右心衰竭引起的变化主要包括以下几个方面。

   

       ①心脏体征：由于右心衰竭主要是由左心衰竭引起的，所以右心衰竭的心脏增加比简单的左心衰竭更明显，呈全心扩张。简单的右心衰竭患者，一般可以发现右心室和（或）右心室肥大。当右心室肥大明显时，可在胸骨下左边缘，有强烈的收缩期和强烈的搏动。在剑突下经常可以看到明显的搏动，但也是右室增大的表现。你可以闻到右室舒张期的马律。右心室显著扩大，可导致相对三尖瓣关闭不完全，在三尖瓣听诊区可闻到收缩期吹风噪音。如果有相对的三尖瓣狭窄，在三尖瓣听诊区可以听到早期舒张噪音。

   

       ②颈静脉充盈与搏动：右心衰竭时，由于上下腔静脉压升高，颈静脉、手背静脉、舌静脉等浅表静脉异常充盈，颈静脉可明显搏动。颈静脉充盈早于肝肿大或皮下水肿，是右心衰竭的早期迹象。

   

       ③肝大压痛：肝肿压痛常发生在皮下水肿前，每个右心衰竭患者也不例外，是右心衰竭最重要、最早的体征之一。阳性肝颈静脉回流征是右心衰竭的重要迹象之一，但也可见于渗出性或缩窄性心包炎。当右心衰竭在短时间内迅速加重时，肝脏会急剧增加，可以延伸到脐带，疼痛明显，黄疸和转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化时，肝脏质地坚硬，边缘锐利，压痛不明显。

   

       ④下垂性水肿：下垂性皮下水肿发生在颈静脉充盈和肝肿胀后，是右心衰竭的典型体征。皮下水肿首先出现在身体的下垂部位。起床时，脚踝和胫骨前的水肿更明显，尤其是下午，随着病情的加重而上升。卧床（仰卧）患者骶部和大腿内侧水肿更为明显。严重右心衰竭患者为全身持续性水肿。晚期全心衰竭患者，由于营养不良或肝功能损害，血浆蛋白过低，面部水肿，预后不良。

   

       ⑤大多数胸腔积液发生在全心衰竭患者身上：主要与体静脉压和肺静脉压的同时升高以及胸膜毛细血管渗透性的增加有关。大多数同时发生在左右胸部，通常是右胸液，单胸液也更常见于右胸部。少数患者的胸腔积液是由简单的左心衰竭或右心衰竭引起的。胸腔积液可诱发或加重呼吸困难。胸腔积液仅限于右侧的原因有多种解释，更合理的解释是：右肺的平均静脉压高于左侧，右肺的容量大于左肺，右肺的表面过滤面积大于左肺。因此，心力衰竭通常在右胸腔积液中很常见。或者右胸腔积液比左胸多。

   

       ⑥腹水：腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此类病人常合并有心源性肝硬化。

   

       ⑦发绀:右心衰竭患者发绀明显于左心衰竭，但呼吸困难较轻。单纯由右心衰竭引起的发绀多为周围性，出现在肢体下垂部位和身体周围部位。全心衰竭患者发绀是混合性的，即中心性和周围性发绀并存。

   

       ⑧心包积液：右心衰竭病例严重持久，心包腔内有异常液体泄漏，发生心包积液。

   

       ⑨其他表现：部分心力衰竭患者可出现奇脉。一些严重的右心衰竭患者可能有神经兴奋、焦虑和其他症状。可能有明显的营养不良、瘦甚至恶性疾病。

   

       3.全心衰竭 全心衰竭同时表现为左右心衰竭。

   

       亚临床心力衰竭 亚临床心力衰竭或早期心力衰竭，或隐性心力衰竭。它通常是指没有明显的症状和明确的迹象，往往不被患者自己感知，也经常被医生遗漏，事实上，患者的血流动力学测试可以证明心力衰竭的存在。一般认为，如右心室舒张末压≥10mmHg，左心室舒张末压≥18mmHg，楔压肺毛细血管≥16mmHg，它们是右心衰竭和左心衰竭的指标。在临床工作中，详细询问病史和体检，可以及早发现心力衰竭的存在，及时预防和控制，可以避免其发展为严重心力衰竭。早期心力衰竭的诊断有以下10条线索。

   

       （1）心悸、气短：冠心病、心肌炎或高血压患者在一般体力活动中出现心悸、气短症状，无心外原因可解释，提示患者有心力衰竭。

   

       (2)夜间睡眠呼吸困难:任何心脏病患者夜间呼吸短促醒来，有时头部必须抬高，无意外原因可以解释是由心力衰竭引起的。

   

       (3)尿少:心脏病患者一旦尿量减少或体重增加，就是心力衰竭的早期迹象。

   

       (4)肺底呼吸声降低:是肺充血的早期迹象，但特异性较小，与其他心力衰竭表现相结合具有重要的诊断意义。

   

       （5）交替脉搏：在心肌损伤和（或）左心衰竭患者中，如无其他原因可解释的交替脉搏，可视为心力衰竭的早期迹象。

   

       (6)肝颈静脉回流征阳性:是右心衰竭的早期迹象。

   

       (7)第三心音奔马律:在左心衰竭患者中，第三心音奔马律往往是左心隐性衰竭的重要标志。

   

       (8)肝早期充血肿大:是右心衰竭的早期敏感指标，尤其是婴儿心衰。

   

       (9)心电图PV1.最终向量阳性:心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是诊断左心衰竭的常见重要指标(二尖瓣狭窄除外)。

   

       (10)肺中上野纹理增厚:胸片显示两肺中上野肺静脉纹理增厚和(或)Kelyβ射线对心力衰竭的早期诊断具有重要意义。