(一)治疗

肠套叠的治疗

       肠套叠的治疗应由人治疗。婴儿肠套叠可根据病情选择结肠注气整复、手术整复或肠切除术。成人肠套叠多诱发疾病,应手术治疗,同时治疗原发疾病。

       1. 肠套叠明确诊断后,应给予禁食、胃肠减压、静脉输液等支持和抗感染治疗。

       2.空气(钡剂)灌肠 是早期儿童肠套叠的首选疗法,其成功率达到77%~97%。

       (1)应用指征:肠套叠发病24~48h,全身状况良好,无腹膜炎体征,无明显脱水和休克症状。

       (2)方法:空气灌肠前,以镇静儿童,减少肠痉挛。30min,可给复方氯丙嗪1~2mg/kg硫酸阿托品0.01mg/kg。如患儿过分哭闹,可考虑在全麻下进行整复。病儿安静后,将气囊肛管(Foley将气囊充气插入直肠40ml左右堵塞肛门,避免漏气,然后将气囊肛管与空气灌肠复位器连接。X在线透视下观察横膈膜下是否有游离气体和肠道内气体分布,然后从8kPa开始逐渐增加,一般不超过12kPa。严禁注气过快过猛,以免肠穿孔。X在线透视下,当空气到达结肠脾曲和肝曲时,它们移动缓慢。当它们到达盲肠时,它们经常停止移动,并持续加压几分钟。回盲部可以逐渐缩小大圆形阴影,直到它们完全消失。同时,当大量气体进入小肠时,表示套叠已复位。如果肿瘤阴影消失,但小肠内进入气体较少,应继续注气,直至大量气体进入小肠。因为当回结肠套叠时,虽然回结套叠已复位,但回结套叠仍可能存在,这将导致肠坏死。

       (3)复位成功判断:肠套叠复位的特点如下:①肿瘤阴影消失,气体闪光样进入回肠,回肠内气体增多;②拔出气囊导管后,排出大量气体、果酱血便或黄粪;③腹部触诊原肿块消失;④腹痛缓解,病儿停止哭闹,安静入睡;⑤口服活性炭1g,6~8h后排粪便中含有黑色炭剂,证明肠道完全通畅。如果此时儿童无自动排便,可以进行直肠检查或灌肠观察。

       行结肠注气整复治疗的儿童应住院观察,直至炭剂排出后才允许离院。

       (4)并发症:肠穿孔是结肠注气复位治疗的主要并发症,发病率为0.42%。适应证选择不当,或注气时过猛、过快致压力过高,是引起肠穿孔的主要原因。肠穿孔的典型表现为:①注射过程中突然出现腹腔闪光样变化,气体散落在周围;②肿瘤阴影模糊;③腹胀急剧,腹部变硬,敲诊鼓声明显。④腹部透视可膈肌升高,膈下游离气体多;⑤儿童呼吸困难,发绀,全身状况迅速恶化。此时应立即停止注气,腹穿排气,并迅速准备手术治疗。

       (5)结肠注气整复失败的原因:①整复时机选择不当,发病率超过48h较难成功;②技术操作不当,过量注入空气会导致肠穿孔,而注入空气不足或不稳定,无法达到复位的目的;③套管嵌紧或过长;④体温超过38℃,能排除肺部感染且不能用其他原因解释,应考虑有肠坏死,注气整复易失败;⑤哭闹不安,腹压增加;⑥继发性肠套叠。

       (6)钡灌肠整复要点:无结肠注气设备时,可用钡代替空气作肠套叠整复。其指征是病程48h腹部平片梗阻不严重,无腹膜炎体征的回结肠套叠。将盛钡容器高于水平体位100cm慢慢注入左右,也在X在线透视下观察肠套叠整复。其穿孔率为0.7%,多发生在未受累肠段。整复后复发率为8%~12%。症状超过48h钡灌肠整复失败率为55%。

       2.手术整复法

       (1)指征:①发病超过48h,或48h有肠坏死迹象者,病情严重;②结肠注气(或钡剂)整复失败者;③多次复发疑似器质性病变,手术整复可明确诊断,并有治疗作用;④小肠套叠。

       (2)方法:剖腹产后检测套叠部位,用手在套叠远端逆行挤出套叠部位。在大多数情况下,套叠可以完全复位。不要强行拉套叠近端肠段。挤压技术应温和。如有必要,可以在复位到最后一部分时稍微拉一下套入部位,以达到完全复位。当复位仍然困难时,可以用小指伸入颈部狭窄的环中,使其稍微扩张,将套入部位与鞘部肠壁之间的粘连稍微分离,使复位容易进行。这种方法叫做Cope法。Duncan腹部创伤手术后肠套叠6例,其中小肠套叠5例,回结1例,复位成功,无复发并发症1例。West提出术后早期肠功能障碍,应考虑术后肠套叠,可及时复位剖腹手术,延误诊断可发生肠坏死。复位后,应仔细观察肠道的生机能力和器质性病变。如有肠坏死,应进行肠切除术。如果复位后阑尾有明显病变,可以切除阑尾。

       3.切除套叠段和肠吻合

       (1)指征:①肠套叠不能手术复位的;②肠坏死者套叠;③注气灌肠复位致肠穿孔和肠坏死者;④肠套叠继发于器质性病变。

       (2)方法:取决于病因、病变部位、范围、受累肠段长度、伴肠坏死及患者全身情况。恶性病变和肠管失去活力的,应争取一期切除,尤其是成人结肠套叠,恶性率最高,应切除。右半结肠切除术可以用于涉及右结肠的套叠。患有降结肠或乙状结肠的人可以做左伴结肠切除术。当乙状结肠直肠套叠,直肠下部有病变时,应进行经腹会阴切除术。如果没有直肠病变,可以在行前切除前进行套叠整复。大多数结肠套叠都是不完全梗阻,术前充分准备有利于一期切除。当结肠套叠引起完全肠梗阻时,主张分期手术,先做梗阻近侧肠造瘘,病情稳定后再进行择期手术。总之,由恶性肿瘤引起的肠套叠应遵循其手术原则,套叠肠段及其相关膜淋巴结应广泛切除,以避免肿瘤在肠腔内外扩散,或静脉栓脱落的血液扩散。如果肠套叠技术已经转移,可行的肠套叠技术应恢复,以恢复肠套叠技术的连续性。

       罕见的阑尾套叠通常表现为盲肠肿块,不易识别盲肠癌,可进行局部切除术或盲肠切除术,但应严格掌握其指征。无肠坏死小肠套叠,可先进行技术整改,然后仔细进行肠壁触诊,发现器质性病变应进行肠切除术。Weibaecher认为近年来,小肠套叠伴恶性肿瘤的患者数量明显增加,因此提倡一期切除所有病变解剖部位,而不是复位。胃手术后急性空肠胃套应尽快进行手术。最常用的方法是整复或增加叠肠段切除术。必要时,再次行胃切除术改为毕Ⅰ类型匹配,去除容易折叠的输出环。输入输出环肠系膜缝合或缩小胃肠匹配的处理方法也可以在整改后进行。如果原胃空肠匹配,则在整改后加入幽门形成。当原发性回盲肠套再次复发时,可进行手术复位,并将终端回肠与盲肠缝合固定,防止复发。

肠套叠的治疗

       (二)预后

       近年来,肠套叠病死率明显下降,文献报道称5%~10%。无复位肠套叠死亡率高,范围为40%~90%。

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