关于肺炎的诊断程序

       在生活中，我们看到了许多肺炎的例子，许多人因为肺炎而失去了生命。我们对肺炎这种常见疾病了解多少？为了让您对肺炎有更深入的了解，以下将介绍肺炎的诊断程序。

       1.确定肺炎诊断

       首先，我们必须区分肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染的区别。虽然呼吸道感染有咳嗽、咳痰、发热等症状，但各有特点，上下呼吸道感染无肺实质渗透，胸部X线路检查可以识别。其次，肺炎必须区别于其他类似的肺炎。

       2.肺炎通常需要识别以下疾病:

       (1)肺结核 多有全身中毒症状，如低热、盗汗、疲劳、体重减轻、失眠、心悸等。X胸片病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，消散缓慢，可在肺部形成空洞或扩散。结核杆菌可在痰中找到。一般抗菌药物无效。

       （2）肺癌 无急性感染中毒症状，有时咯血或痰中有血丝，可伴有阻塞性肺炎，抗生素治疗后效果可能较差。肺门淋巴结肿大或肺不张。如果抗生素治疗后肺炎不易吸收，或肺炎在同一部位暂时吸收，应密切随访。对于吸烟史和年龄较大的患者，必要时可进一步行走胸部CT、检查支气管镜和痰脱落细胞以确诊。

       (3)急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程的进展，可咳出大量脓臭痰，是肺脓肿的特殊特征。X线胸片显示脓腔和气液平，易与肺炎相鉴别。

       (4)肺血栓塞 静脉血栓形成的危险因素较多，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术、肿瘤等病史，可出现咯血、晕厥、呼吸困难等症状。X线胸片显示区域性肺纹理减少，有时可以看到指向肺门的楔形阴影，常见的低氧血症和低碳酸血症是动脉血气分析。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描MRI等待检查有助于识别。

       (5)肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺血管炎等非传染性肺部疾病也需要排除。

       3.评估严重程度

       如果确定了肺炎的诊断，评估疾病的严重程度决定在门诊或入院治疗甚至ICU治疗至关重要。肺炎的严重性决定于：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。

       目前，重症肺炎还没有的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持（急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监测和治疗（肺炎感染中毒或其他器官功能障碍引起的基础疾病）可视为严重肺炎。目前，许多国家已经制定了严重肺炎的诊断标准。虽然它们有所不同，但它们都关注肺病变、器官灌注和氧合状态的范围。

       此外，如果患者有以下危险因素，会增加肺炎的严重程度和死亡风险：

       (1)病史 年龄>65岁；有慢性阻塞性肺病、糖尿病、慢性心脏病、肾功能不全、慢性肝病等基本疾病或相关因素，一年内住院、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良等基本疾病或相关因素。

       脉搏≥120血压/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃;意识障碍；脑膜炎甚至败血症等肺外感染病变。<90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃;意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症(感染中毒症)。

       (3)实验室和影像学异常 血白细胞计数>20X109/L;呼吸空气时，动脉血氧分压(PaCO2)>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血红蛋白<90g/L或血红细胞比容<0.30;血浆白蛋白25g/L;血液培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活凝血活酶时间延长、血小板减少等弥散性血管凝血的证据；X线胸片病变累及肺叶以上、空洞、病变迅速扩散或胸腔积液。<90g/L或血红细胞比容<0.30;血浆白蛋白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少;X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

       美国传染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年，成人社区获得性肺炎治疗达成共识，重症肺炎标准如下:主要标准:1.需要创造机械通风；2.血管收缩剂治疗需要感染性休克。次要标准：1.呼吸频率>=30次/分;2.氧合指数(PaO2/FiO2)<=250;3.多肺叶浸润;4.意识障碍/定向障碍;5.氮质血症(BUN>20mg/dL);6.白细胞减少(WBC<4.0X109/L);7.血小板减少<10.0X109/L;8.低体温(T<36℃);9.低血压需要强烈的液体复苏。符合一项或三项次要标准的，可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。<4.0X109/L);7.血小板减少<10.0X109/L;8.低体温(T<36℃);9.低血压,需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

       3.确定病原体

       由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，通过口咽部的下呼吸道分泌物或痰容易受到污染，影响致病菌的分离和判断。同时，抗生素的应用会影响细菌的培养结果。因此，在收集呼吸道培养标本时，应在抗生素应用前尽可能收集，避免污染，及时检查，其结果可发挥指导治疗的作用。获取标本的常用方法有：

       (1)痰 痰标本采集方便，是最常用的下呼吸道病原体标本。室温采集后，应在2小时内进行检查。首先，直接涂片，观察光镜下的细胞数量，如每低视野鳞片上皮细胞<10>25白细胞：2.5，可作为污染相对较少的合格标本接种培养。痰定量分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10％7cfu/ml，可视为肺炎致病菌；≤104cfu/ml，为污染菌；建议在两者之间重复痰培养，如连续分离到同一细菌，浓度105～106fu/ml，两次以上，也可视为致病菌。<1：2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥10％7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml，则为污染菌;介于两者之间，建议重复痰培养，如连续分离到相同细菌，浓度105～106fu/ml，两次以上，也可认为是致病菌。

       (2)通过支气管镜或人工气道吸引 受口咽细菌污染的几率低于咳痰，如吸引细菌培养浓度≥105cfu/ml可视为感染病原菌，低于此浓度的多为污染菌。

       (3)防污染样本刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如细菌浓度≥103cfu/ml，可视为感染病原体。

       (4)支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL细菌浓度标本≥103cfu/ml，可视为致病菌。

       (5)通过皮细针抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 该方法具有良好的敏感性和特异性，但由于它是一种创伤性检查，很容易引起并发症，如气胸、出血等，应谨慎使用。临床上一般用于抗生素经验治疗无效或其他检查不确定的人。

       （6）血液和胸腔积液培养 血液和胸腔积液培养是肺炎的病原体诊断方法。肺炎患者的血液和痰培养与相同的细菌分离，可确定为肺炎的病原体。如果血液培养呈阳性，但不能解释腹腔感染、静脉导管相关感染等其他原因，血液培养的细菌也可以被视为肺炎的病原体。胸腔积液培养的细菌可被视为肺炎的致病菌。由于血液或胸腔积液标本的收集通过皮肤，因此在操作过程中需要消除皮肤细菌的污染。

       (7)尿抗原试验(urinary antigen test)包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。

       虽然目前病原体诊断方法很多，但仍有很多40％-50％社区获得性肺炎不能确定相关的病原体。没有办法确定所有的病原体，每次诊断和检查都有其局限性。此外，标本污染、病原体检出率低、病原体诊断滞后，使大多数肺部感染抗菌治疗，特别是初始抗菌治疗经验丰富，相当一部分病例的抗菌治疗始终在没有病原体诊断的情况下进行。医院获得性肺炎（如呼吸机相关性肺炎）、免疫抑制宿主肺炎和对抗感染治疗无反应的重症肺炎，仍应积极采取各种手段确定病原体，指导临床抗菌药物治疗。

       明确病原学诊断有助于临床治疗，尤其对于医院获得性肺炎。但是，病原学诊断的阳性率和特异性不高，而且培养结果滞后，不利于指导早期的抗菌药物治疗。因此，可根据肺炎是社区或医院获得来估计可能的病原体类型，发生在住院早期的医院获得性肺炎病原体与社区获得性肺炎基本相同。

       对于复杂的肺炎疾病，其诊断程序也相当复杂，尽管如此，我们仍然不能忽视肺炎。虽然现代医学对肺炎有一定的治疗方法，但肺炎仍然无情地夺走了无数人的生命，因此肺炎患者必须按照规定的诊断程序进行治疗。