羊水栓塞有哪些表现及如何诊断？

       临床表现

       急性羊水栓塞的典型症状有:呼吸困难、发绀、心血管功能障碍、出血和昏迷。母血中发现胎儿成分，未发现胎儿成分称为“羊水栓塞样综合征”，羊水栓塞也应积极治疗，发病时间可在怀孕、分娩和分娩后进行。上述典型症状并非所有患者都有。因此，对于呼吸困难、面色苍白、出血不凝的患者，应高度警惕羊水栓塞的发生。

       羊水栓塞多发生在第一产程末、第二产程宫缩强时，也可发生在胎儿分娩后短时间内。可发生心肺衰竭和休克DIC肾衰竭的表现(图3)。

       1.呼吸循环衰竭:根据病情可分为暴发型和慢性型。暴发型是前驱症状后，呼吸困难和发绀迅速发生。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例只尖叫一声，心跳呼吸骤停死亡。慢性呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，直到产后出血、血液不凝。

       2.全身出血倾向:部分羊水栓塞患者经抢救通过呼吸循环衰竭，然后出现DIC。全身出血倾向主要为大量阴道出血，如粘膜、皮肤、针眼出血、血尿等，血液不凝。值得注意的是，一些羊水栓塞病例缺乏呼吸循环系统的症状。该疾病主要表现为产后阴道出血，不易控制。不要仅仅误认为子宫收缩乏力会导致产后出血。

       3、多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。

       诊断

       根据典型的临床表现，快速进行初步诊断，并立即组织抢救。在抢救过程中进行必要的辅助检查（图4），但不得等待检查结果，以便错过抢救机会。

       羊水栓塞的诊断是一个非常复杂的问题，早在1948年，著名的妇产科学家Eastman发表以下意见：“我们应该小心不要让它（羊水栓塞的诊断）变成垃圾桶，所有在分娩过程中难以解释的死亡，特别是那些没有尸体解剖学证实的死亡都可以扔进去。”到目前为止，文献中报道的羊水栓塞不少于数百例，包括早在怀孕20周时流产的孕妇突然死亡，以及产后迟到48h有些人很难解释死亡，尽管有些人认为羊水栓塞只能通过临床症状来诊断，没有尸检的证实。然而，在发病机制和临床检测手段尚未明确和解决之前，其诊断标准难以完全统一。

       1.病史 应了解是否使用过缩宫素，分娩过程中是否有过强的收缩或腹部压力，是否有早期胎盘剥离、早期胎膜破裂等。近年来，剖宫产率上升，剖宫产后原因不明的出血也应考虑该疾病的可能性。

       2. 患者可能有寒战、咳嗽、发绀等症状。如果突然出现呼吸困难、发绀、泡沫血痰、肺湿？声音、心率增加、血压下降，甚至抽搐和昏迷，应考虑这种疾病的可能性。至于心跳和呼吸突然停止的人，虽然很少见，但也应该怀疑这种疾病。

       这种疾病的严重性与羊水量、成分和速度有关。如果进入量少，速度慢，可能是胎儿分娩后的延迟羊水栓塞。

       对AFE一些学者如诊断Clark等待(1995)认为只有临床症状和一些实验室检查，没有病理证据，并制定了诊断选择标准。Locksmith(1999)简要总结如下:①急性低血压及心跳骤停；②急性缺氧;③凝血障碍;④没有其他临床表现可以解释；⑤出现在产程或分娩或手术流产中30min内。

       Locksmith认为其他有和AFE出血性休克、早期胎盘剥离、败血症、肺梗死、胃内容物吸入、子痫、过敏、麻醉毒性反应、心肌梗死、空气栓塞、脑栓塞和脑出血。可以看出，如果只有临床表现，有点粗心，就不会AFE误诊为AFE，扔进了“垃圾桶”。

       3.辅助检查

       （1）在母体血液和母体组织中寻找羊水中的有形物质：没有快速、敏感和特殊的方法来证实母体血液中的羊水。所以过去的传统方法仍然很有价值。特别是如果有一个典型的例子AFE症状和体征，如果在母血或母体组织中发现羊水的内容物，如果有一些难以解释的症状和体征，如难以解释的症状和体征DIC在母亲的某些组织中发现更多的羊水内容物也有帮助AFE的诊断。

       ①母血：一般来说，在抢救患者时，颈静脉穿刺或股静脉切开可通过这种方式从静脉插管抽血到下腔静脉10ml，离心沉淀或静置沉淀后，取上清液涂片Wright-Giemsa染色，寻找毳毛、鳞状上皮细胞，若找到可以确诊，亦可用苏丹Ⅲ染色寻找脂肪颗粒，或使用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如发现脂肪颗粒和角蛋白，也有助于诊断。

       然而，一些学者建议在母体血液或某些组织中发现鳞状细胞不能被诊断AFE。Clark等等(1988)在非孕妇和孕妇肺动脉插管取出的血样中发现鳞状细胞，仅通过血液中发现鳞状细胞进行诊断AFE要谨慎。

       ②子宫切除术：剖宫产时发生AFE或DIC自然分娩后AFE或DIC羊水的内容物，如鳞状细胞、胎脂等，可以在子宫切除术、宫颈旁静脉丛和子宫下段周围找到，特别是在下段切口周围的下唇静脉丛中。在这一部分找不到母亲的鳞状细胞。据报道，在这里和宽韧带血管丛中发现羊水内容物的可能性约为50％。

       (2)凝血功能障碍检查:当患者进入凝血功能障碍期时，主要检查内容如下:

       ①血小板计数：低于100×109/L(10万/mm3)为异常，低于50×109(5万/mm3)为重症患者。

       ②纤维蛋白原测定：低于：2g/L(200mg/dl)为异常，低于1g/L(100mg/dl)为重症患者。

       ③凝血酶原时间测定：正常13s，若延长至16s或以上具有临床意义。

       ④凝血块试验：静脉血5ml，6min纤维蛋白原水平正常，10~15min凝固者在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超过30min不凝固者<1g/L(100mg/dl)，两者均为异常，具有临床意义。<1g/L(100mg/dl)，后两者均属异常，有临床意义。

       ⑤血浆鱼精蛋白副凝集实验(3P试验):正常情况下可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)含量少，3P试验阴性;DIC时，SFMC增多，3P试验阳性。

       在上述试验中，凝血块试验简单，医生可自行观察。若血小板计数和纤维蛋白原测定值均较低，则凝血酶原时间延长，3P试验阳性，DIC确立诊断。

       此外，为了了解纤溶活性是否增加，还可以测量优球蛋白溶解时间和凝血酶时间。

       (3)X线胸片：病情发展缓慢，发病6h之后，如果情况允许，可以在床边做胸部摄影；如果肺部有弥漫性点、片状阴影渗透、分布在肺门周围、右心扩张、轻度肺不张等，有助于诊断。

       (4)心电图:提示右心室和右心室扩大，心肌缺氧。

       4.死亡后诊断

       (1)右心室抽血检查:如果患者死亡迅速，诊断不清楚，可以抽右心室血检查。方法已经描述，羊水中的有形物质，尤其是绒毛，可以诊断为羊水栓塞。

       (2)尸体解剖:典型表现为右心室明显扩张、肺水肿、肺泡出血、肺直径<1mm在微动脉和毛细血管中，可以发现鳞状上皮细胞、绒毛、胎脂、胎儿肠道粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓偶尔可见于患者的肾、心、脑组织、子宫及其静脉。<1mm的微动脉和毛细血管中可发现含有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂及来自胎儿肠道的黏蛋白、胎粪中的胆汁微栓。这种微栓偶可见于患者的肾、心、脑组织中，常见于子宫及其静脉中。

       5.特殊检查 TKH-2胎粪和羊水中含有单克隆抗体Sialyl Tn抗原可以通过放射性免疫竞争来抑制TKH-2单克隆抗体识别，孕妇血清和非孕妇Sialyl Tn浓度基本相同，但羊水栓塞时Sialyl Tn抗原浓度高，达105.6±59.0v/ml。所以可以用TKH-2诊断单克隆抗体AFE。但此法在AFE紧急诊断及处理时尚难应用。