切口疝是由什么原因引起的？

       (一)病因

       切口疝是由手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合引起的，可视为晚期切口裂开或表面愈合的深切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层愈合，筋膜层裂开，内脏或组织在腹部压力下向外疝出，疝囊可能是愈合的腹膜，也可能是腹膜裂开后逐渐爬行形成的。切口疝的病因与发病机制和切口裂开相同。

       1.全身因素

       (1)年龄因素:切口疝多见于老年患者，很少发生在中青年。老年血清中蛋白酶与抗蛋白酶的比例不平衡，α1抗胰蛋白酶缺乏、组织退行性变等。特别是对于长期吸烟者，烟碱中的氧化物和氧自由基不仅会引起肺气肿，还会加速和加重全身筋膜和腱膜组织的退行性变。退行性变组织中胶原蛋白和羟脯氨酸的含量显著降低，氧化酶的活性较低，使脯氨酸不能羟脯氨酸化为羟脯氨酸，导致腹壁肌肉、腱膜和结缔组织薄弱，愈合能力和抵抗腹部压力的能力较低。此外，老年肥胖、营养不良和腹部压力过高的综合作用也是切口疝发病率高的重要原因和诱发因素。有许多疾病导致老年人腹部压力增加，如慢性咳嗽、顽固性便秘、前列腺肥大和腹部巨大肿瘤。突然的腹部压力增加，如剧烈咳嗽和屏风排便，可导致切口开裂或部分开裂，或导致切口疝形成或加重切口疝。肥胖不仅会影响切口愈合，有时还会导致切口疝的发生。

       （2）腹壁强度：腹壁弱的患者相对容易发生切口疝。当切口裂开后进行第二次缝合时，可以发现缝合线没有断裂或结束，但筋膜和筋膜被缝合线切断。切口裂开和疝的原因实际上是由于筋膜层不愈合或愈合延迟，以及筋膜和腱膜的切割。筋膜和腱膜的切割力就像肛瘘挂线治疗中的切割力。如果不能达到边缘切割愈合的效果，则切割完成，组织不愈合，即形成切口裂开或切口疝。筋膜和腱膜太弱是其容易被切割的原因。一些筋膜薄弱的切口，缝合针可以稍微用力切割筋膜，如果这个切口不减少张力缝合，在术后持续的腹部压力下，切口不可避免地裂开或形成切口疝。肥胖患者更容易发生切口疝，这也与肌肉不发达和筋膜薄弱有关。

       (3)营养状况:贫血、低蛋白血症、维生素等营养不良C缺乏可导致切口水肿、缺氧、前胶原合成不足，导致切口裂开或切口疝。

       (4)腹内原发病：大量临床观察发现腹内原发病与切口的愈合及切口疝发生关系密切。尤以年迈的胃肠道恶性肿瘤发生率较多，因癌肿直接影响消化吸收，而晚期发生出血、梗阻、腹水等，对全身状况、局部愈合能力影响更大，尤其腹水外溢可直接妨碍切口愈合。腹内化脓性疾病手术后本病的发生率亦较高，如急性阑尾炎和结肠手术后切口裂开、切口疝的发生率则较高，其原因即在于腹壁切口内有细菌繁殖，导致切口感染，影响愈合。

       （5）并发症或并发症：糖尿病可导致切口愈合延迟，切口相对容易感染，并有潜在的切口疝。凝血机制障碍、呼吸衰竭、肝功能障碍、黄疸黄疸、尿毒症患者可因组织再生能力弱、切口愈合不良而导致切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染引起的术后腹压增加也可能是切口疝的原因。

       (6)其他:长期使用肾上腺素皮质激素、免疫抑制剂、抗凝剂等。，会导致切口疝愈合不良。

       2.局部因素

       (1)切口因素:纵切口多发生腰疝，横切口少见。Singleton统计横切口手术3147例，切口疝29例(0.92％);纵切口手术6000例，切口疝131例(2.2％)。这是因为：①腹部切口疝有解剖基础，即除腹直肌外，腹壁各层肌肉、筋膜、鞘膜等组织的纤维多为横向行走，腹部纵向切口必然会切断腹壁的这些组织纤维。缝合这些组织时，由于肌肉的横向牵引，缝线容易在纤维之间滑动，因此切口容易开裂。②切断切口附近的营养血管和肋间神经，使切口周围组织失去神经支持和血供障碍，从而降低其强度，延缓愈合，腹压升高时容易发生切口疝。

       此外，一些学者认为，切口部位也与切口疝的发生密切相关。Welsh(1966)500例切口疝统计:下腹切口疝占76％(包括麦氏切口21％)，上腹切口疝占15％，其他9％。彭敬生等(2001)报告了72例切口疝，86.11％发生在前腹壁纵切口，25％切口发生在右下角中间，23.61％发生在右上腹直肌切口。这可能与腹直肌后鞘不完整、腹压相对较高有关，因此更容易形成切口疝。

       （2）感染和排水因素：切口感染是切口疝的主要原因之一。感染后，切口第二阶段愈合，疤痕组织较多，腹壁可有不同程度的缺陷，切口部位腹壁强度显著降低。据统计，切口感染后的切口疝的发生率是第一阶段愈合切口的5~10倍。Mc Burnry阑尾炎术后切口疝几乎都是由感染引起的。预防切口感染是降低切口疝发病率的重要措施。

       此外，通过切口放置引流管，会影响局部愈合，增加切口感染的机会，拔除引流管后留下局部弱点，容易成为形成切口疝的因素。

       (3)技术因素:术中无菌操作不严，操作手法粗糙，组织损伤多，止血不彻底，血肿，缝合技术差，均可导致切口感染裂开和疝气。我们发现，低年级医生缝合的腹壁切口有相对较多的切口裂开或疝气。原因是缝合技术是一个重要因素，比如腹壁各层对合不严密，局部形成无效腔，容易引起切口感染或裂开；针距过疏或过密，影响切口局部血液运输，进而影响愈合。缝合过疏，在切口张力相同的情况下，单针缝线承受的张力较大，容易切割筋膜。而且，当缝合过于稀疏时，大网膜容易从线脚之间突出，不仅影响腹膜愈合，还会导致小肠等内脏随后疝气；术后切缘筋膜组织容易发生胶原分解和弱化。如果进出点离筋膜边缘(边缘)太近，抗拉强度会减弱，缝线切割筋膜的余地会减少。

       （4）麻醉因素：硬膜外麻醉腹部手术，由于麻醉效果差，需要强行关闭腹壁切口，容易导致腹膜等组织撕裂，是切口裂或疝的另一个原因。

       (5)腹压因素:肠梗阻、大量腹水、排尿困难、术后肺部感染或慢性阻塞性肺病引起的咳嗽可增加腹压、腹壁切口张力、切口内撕裂引起的切口疝。

       (二)发病机制

       1.病理生理 腹壁切口疝环一般较大，嵌顿和绞窄的几率较小。早期疝囊不完整，随着时间的推移，腹膜可以爬行形成完整的疝囊，疝内容一般为肠管和（或）大网膜，通常由于粘连而形成难复性疝。也有腹膜愈合和筋膜裂开，腹膜膨胀形成疝囊。

       切口疝不可能自愈，对全身状况影响很大。如果不及时治疗，大多数患者随着病程的增加而逐渐增加，切口周围的肌肉、腱膜、筋膜等组织越来越弱，疝环越来越大，腹部器官越来越突出，逐渐发展大的切口疝，使真正的腹部体积逐渐减少，疝囊成为腹部器官的一部分“第二腹腔”或“腹外腹”。在这种情况下，如果没有充分准备张力修复，可能会对呼吸循环系统产生影响，尤其是患有心肺并发症的老年患者。腹内压升高是切口疝的原因之一。切口疝出现后，腹内压降低。一旦张力修复，腹内压升高甚至高于原来，使膈肌升高，导致通风有限；同时，下腔静脉受压，回流受阻，甚至腹腔间隙综合征和深静脉血栓形成。

       2.病理分类 临床常见的切口疝主要有三种类型：普通切口疝、腹腔镜术后戳孔疝和腹部临时关闭形成的切口疝。后者主要发生在腹腔间隙综合征的病例中，如肠外瘘后切口裂开的患者，由于不能及时缝合，皮肤爬行覆盖肠切口愈合。

       3.程度分类：腹壁切口疝根据疝环大小一般可分为三种类型：①巨型:直径>10cm;②中型：直径5~10cm;③小型：直径<5cm。<5cm。

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